帶線紐扣技術治療肩鎖關節脫位術后復位丟失的原因

周勤坡,張 峰,馬大年,費成剛,彭慶輝,趙 喆

肩鎖關節脫位約占所有肩部損傷的12%[1]。Struhl(2007年)首次報道雙Endobutton重建喙鎖韌帶技術，因其能夠有效維持肩鎖關節的生物學穩定性而被廣泛用于治療肩鎖關節脫位，但術后復位丟失是臨床較常見的并發癥。2017年5月～2020年1月，我科采用帶線紐扣技術(Endobutton或TightRope)治療24例肩鎖關節脫位患者，術后復位丟失10例，筆者對復位丟失的原因分析如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 符合肩鎖關節脫位診斷標準；② 年齡20～70歲；③ 脫位發生在14 d以內。排除標準：① 肩鎖關節脫位合并喙突骨折，同側肩部及上肢其他部位骨折及脫位，同側臂叢神經或鎖骨下血管損傷；② 開放損傷；③ 合并肩鎖關節炎。本組共納入24例，男17例，女7例，年齡22～69(36.8±15.2)歲。左側10例，右側14例。致傷原因：交通事故傷9例，摔傷13例，打擊傷2例。Rockwood分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型11例，Ⅴ型5例。傷后至手術時間2～12 d。

1.2 手術方法全身麻醉或頸叢神經阻滯麻醉。患者沙灘椅位。于肩鎖關節處做長3～4 cm的橫向切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，暴露肩鎖關節，清除破裂的軟骨盤、肩鎖關節內的纖維組織，對肩鎖關節進行復位。通過肩峰置入? 2.0 mm的克氏針維持肩鎖關節復位。取喙突下方長約2 cm的縱向切口，切開喙突上的肌腱，在喙突下用手指鈍性分離軟組織。在鎖骨與喙突對應處通過瞄準器用1.5 mm導向針經鎖骨干向喙突基底部鉆孔，C臂機透視下確認位置滿意后，早期選用4.0 mm空心鉆，后期選用3.5 mm或3.8 mm空心鉆擴孔建立鎖骨和喙突骨隧道。退出導向針，利用牽引導絲將TightRope或Endobutton紐扣鋼板經骨性隧道穿入，透視下確認紐扣鋼板已位于喙突下方時，收緊1根纜線使喙突下紐扣變為水平狀，從而使得紐扣卡于喙突下方骨皮質處。Endobutton技術是根據測量值選擇合適長度袢的紐扣鋼板；TightRope技術是通過調整不可吸收純聚乙烯FiberWire袢線緊張度確定合適的袢線長度。拔除維持肩鎖關節復位的克氏針，確定關節復位無丟失后用Ethibond縫線固定鎖骨處紐扣鋼板袢環或線環，C臂機透視下檢查肩鎖關節復位固定滿意后，逐層縫合切口。

1.3 術后處理患肢懸吊，肩關節被動鍛煉：術后1～2周行肩關節小幅度不負重前后擺動；術后2～4周行肩關節環轉活動、患側上舉，不做角度限制。術后4周后逐漸開始主動活動直至活動度恢復正常。術后3個月后可正常持重物。

1.4 療效評價術后3個月采用Constant-Murley評分評價肩關節功能。參考文獻[2]進行肩鎖關節脫位術后復位丟失標準的評判：鎖骨外側端翹起至少超過鎖骨遠端厚度的一半。

2 結果

患者均獲得3個月隨訪。術后復位丟失10例，術后3個月Constant-Murley評分72～98(81.25±7.75)分，其中優2例，良3例，可3例，差2例。均未行翻修手術。失敗原因：① 骨隧道建立偏斜5例，包括喙突端隧道未在喙突基底中央3例、鎖骨骨隧道偏外2例；② 手術操作不當3例，包括鋼板袢的長度選擇不當及肩鎖關節過度復位1例、使用過粗的鉆頭及術中多次定位鉆孔1例、紐扣鋼板放置錯誤1例；③ 術后2個月左右過早持重1例；④ 骨質疏松1例。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，39歲，左肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅲ型，采用TightRope技術治療 A.術前X線片，顯示左肩鎖關節脫位；B.術后1個月X線片，顯示肩鎖關節復位良好；C.術后2個月X線片，顯示肩鎖關節復位丟失，分析原因為過早持重 圖2 患者，男，66歲，右肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅴ型，合并骨質疏松,采用Endobutton技術治療 A.術前X線片，顯示右肩鎖關節脫位；B.術后3 d X線片,顯示喙突鉆孔偏外側，肩鎖關節復位良好；C.術后1個月X線片，顯示肩鎖關節復位丟失，分析原因為骨質疏松；D.術后3個月X線片，顯示喙突處鋼板上移 圖3 患者，女，45歲，左肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅳ型，采用Endobutton技術治療 A.術前X線片，顯示左肩鎖關節脫位；B.術后3 d X線片,顯示克氏針臨時保留，肩鎖關節復位未丟失；C.術后1個月去除克氏針后X線片，顯示肩鎖關節復位丟失，分析原因為鋼板袢過長及肩鎖關節過度復位；D.術后3個月X線片，顯示肩鎖關節復位進一步丟失 圖4 患者，男，23歲，左肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅲ型，采用Endobutton技術治療 A.術前X線片，顯示左肩鎖關節脫位；B.術后3 d X線片,顯示克氏針臨時保留，肩鎖關節復位丟失；C.術后1個月去除克氏針后X線片，顯示肩鎖關節復位丟失，分析原因為鉆頭直徑選擇過粗

3 討論

3.1 肩鎖關節脫位的治療由于Rockwood分型將損傷類型與損傷機制、解剖相結合，因此目前臨床最常應用，Rockwood分型將肩鎖關節脫位分為6型。治療方法：① 對于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位臨床首選前臂懸吊非手術治療。② 對于Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療存在很大爭議[3]，因非手術治療需長時間制動，易引起肩關節僵硬、活動受限等問題，目前較多采用手術治療。喙鎖韌帶解剖重建使鎖骨遠端形成了穩固的立體結構，更符合理想的生理結構，因此比非解剖重建更為理想。③ 對于Rockwood Ⅲ型以上的肩鎖關節脫位需手術治療。治療肩鎖關節脫位手術方式主要分為4大類：① 用內固定物(克氏針鋼絲、鎖骨鉤鋼板、螺釘等)進行肩鎖關節間固定，加或不加喙鎖韌帶修復。② 用生物學材料重建喙鎖韌帶，伴或不伴肩鎖韌帶的重建，包括帶線錨釘技術、帶線紐扣技術(Endobutton、Arthrex、TightRope)等。③ 動力性肌肉轉移，伴或不伴鎖骨遠端切除。④ 用自體移植物或同種異體移植肌腱重建喙鎖韌帶。目前，肩鎖關節脫位重建多由上述方法單獨或聯合應用，在開放或者關節鏡輔助下采用不同手術入路及不同內置入物和器械進行手術。

3.2 帶線紐扣技術治療肩鎖關節脫位的優點Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關節脫位是肩鎖韌帶和喙鎖韌帶同時斷裂，肩鎖關節在垂直和水平方向上均存在不穩。因此，修復或重建喙鎖韌帶恢復肩鎖關節的正常解剖關系，重建其穩定性是手術的主要目的。生物力學和臨床研究[4]已經證實，采用帶線紐扣技術進行喙鎖韌帶解剖重建是治療急性肩鎖關節脫位的有效方法。帶線紐扣技術治療肩鎖關節脫位的主要優點：① 切口小、創傷小，符合微創原則；② 解剖復位、 持續穩定，屬于彈性固定，符合肩關節生物力學特性[5]；③ 重建喙鎖韌帶后較原有韌帶的剛度及強度更強，肩關節可較早活動，功能恢復快；④ 無需二期取出內固定物。

3.3 肩鎖關節脫位術后復位丟失的原因分析盡管帶線紐扣技術在臨床上療效良好，但也存在感染、血管神經損傷、韌帶鈣化、醫源性鎖骨或喙突骨折、創傷性肩周炎、異位骨化、復位丟失等并發癥[6]，其中術后復位丟失是臨床較常見并發癥。本組術后復位丟失10例，分析其失敗原因：① 帶線紐扣技術操作復雜，需較長的學習曲線。手術操作的準確性及熟練度是復位丟失的最主要原因，本組6例發生于早期手術時。② 骨隧道建立偏斜。鋼板位于喙突中心區域能獲得更大荷載，若喙突鉆孔偏離正中，過分偏外側或內側，或者多次鉆孔致喙突骨折，或者紐扣鋼板通過較大孔道滑脫等均會導致復位丟失，術中準確地將鋼板置于喙突中心區域能有效減少術后復位丟失[7]。本組5例因骨隧道建立偏斜致術后復位丟失。③ 鉆頭直徑選擇過粗。過粗的鉆頭會對鎖骨及喙突的骨質造成破壞從而導致骨強度減弱。既往采用4.0 mm或4.5 mm的鉆頭建立隧道。后期筆者嘗試采用3.5 mm或3.8 mm的鉆頭建立骨隧道，通過頂棒輔助避免了骨隧道阻力過大，使鉆頭順利通過了骨隧道，后期本組未見因鉆孔而致手術失效患者。因此，筆者建議先選用直徑較小的鉆頭建立隧道。④ 鎖骨上鉆孔位置偏差。學者[8]研究發現，鎖骨鉆孔越靠近前方，肩鎖關節的移位就越小。但偏前過多會減少鎖骨端鋼板的把持力，增大線纜對鎖骨的剪切力。正確的鉆孔位置應在距離肩鎖關節內側約2 cm偏前和3 cm 偏后位置處，此處復位及固定力量最強。⑤ Endobutton鋼板袢的長度選擇不當。環形袢長度每增加5 mm為一個產品規格。臨床中術者完全憑主觀感覺和粗略測量確定所需袢的長度，故重建后的喙鎖韌帶必然存在誤差。為了滿足彈性固定的要求，應選擇比實際測量值稍長的鋼板袢。假如鎖骨復位時過度復位并選擇比測量值小1號的袢以達到減少復位丟失的目的，那么這樣不符合肩鎖關節的生理狀況，無法保證鎖骨的正常轉動，也不利于肩鎖關節的微動。如果術中過度復位的患者術后喙鎖間距的增加大于正常復位患者，鋼板袢過長亦容易造成復位丟失。本組1例因鋼板袢過長及肩鎖關節過度復位導致復位丟失。⑥ 鋼板袢的方向與鋼板的方向未垂直。在肩鎖關節周圍持續的節律性運動下，高分子袢對喙突及鎖骨可產生切割作用，必然導致環形袢地蠕變，其強度逐漸下降容易導致固定松動甚至失敗。⑦ 骨質疏松。文獻[2]報道，骨質疏松患者術后肩鎖關節的復位丟失率高達93.3%。本組1例因骨質疏松導致復位丟失。筆者認為，對于骨質疏松患者，術中應采用鎖骨鉤鋼板、聯合帶線錨釘或游離肌腱移植等更加穩定的固定方法，單獨采用帶線紐扣技術術后容易發生復位丟失。⑧ 不正確的康復鍛煉方式。本組1例術后2個月左右過早持重發生復位丟失，可見術后應正確指導患者進行康復鍛煉。

綜上所述，復位丟失是帶線紐扣技術治療肩鎖關節脫位較常見術后并發癥，原因包括骨隧道建立偏斜、手術操作不當、過早持重、骨質疏松等，臨床上需引起重視。