兩種內固定治療骨質疏松伴鎖骨遠端骨折的療效比較

蔣波逸,成 欣,高炳俊

鎖骨遠端骨折患者常伴有肩鎖關節穩定性結構損害，且多合并喙鎖韌帶斷裂，非手術治療效果不佳[1-3]。因此，手術切開復位內固定是臨床常用的有效治療方式之一，包括切開或閉合復位克氏針內固定、鎖骨鉤鋼板內固定以及鎖骨遠端微孔鎖定鋼板內固定等[4-5]。但對于骨質疏松伴鎖骨遠端骨折行內固定后極易發生內固定失效，且由于肩關節固定術后極易加劇局部骨質疏松程度。因此，針對該類患者的治療一直以來都是臨床醫師共同關注的難點。2015年2月～2018年2月，我科采用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板與鉤鋼板兩種內固定治療82例骨質疏松伴鎖骨遠端骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡≥60歲；② 存在明顯的肩外傷，且肩部疼痛明顯，肩鎖部畸形；③ 均確診為單側鎖骨遠端骨折。排除標準：① 合并心、肝、腎等重要臟器功能損傷；② 伴有全身性疾病或嚴重腦外傷；③ 存在手術禁忌證；④ 無法正常交流溝通或伴有精神疾病。

1.2 病例資料本研究共納入82例，男48例，女34例。按照隨機抽簽法將患者分為觀察組(采用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板內固定治療，41例)與對照組(采用鎖骨遠端鉤鋼板內固定治療，41例)。① 觀察組：男23例，女18例，年齡61～69(64.92±4.02)歲；左側14例，右側27例；骨折Neer分型：ⅡA型24例，ⅡB型17例；致傷原因：車禍傷19例，砸壓傷13例，其他傷9例；合并傷：肩鎖關節脫位11例，肩袖撕裂傷7例。② 對照組：男25例，女16例，年齡60～71(64.87±4.03)歲；左側15例，右側26例；骨折Neer分型：ⅡA型23例，ⅡB型18例；致傷原因：車禍傷18例，砸壓傷13例，其他傷10例；合并傷：肩鎖關節脫位12例，肩袖撕裂傷5例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者沙灘椅位。① 對照組：在骨折區域做橫向切口，行骨折斷端復位，通過復位巾鉗加強固定。分離肩鎖關節背側軟組織，選擇肩峰下處插進鉤鋼板的鉤子端，在近端朝下和前方施加壓力后予以復位螺釘固定。C臂機透視確認鋼板位置滿意后，逐層縫合切口，三角巾懸掛患肢。② 觀察組：在骨折區域順著鎖骨走行做遠端橫向切口，分離皮下、筋膜、肌肉組織直至骨折斷端部位。復位后在鎖骨遠端正確放置微孔鎖定釘并進行多角度、多層次重建，避免損傷周圍韌帶組織。C臂機透視確認復位狀態以及內固定達到滿意狀態后，逐層縫合切口，三角巾懸掛患肢。

1.4 術后處理術后1 d開始手部功能鍛煉，即從手部遠端朝近端依次進行手指、腕關節、肘關節的屈伸活動。術后3 d開始肩關節的被動活動，包括擺鐘練習、向前探身、上肢放松懸垂、順時針或逆時針轉圈活動。且在患者可耐受的基礎上，以健側幫助患側完成上舉、牽拉以及肩收等活動。術后3周移除三角巾完成肩關節主動功能鍛煉。術后6周肩關節開始自由活動。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術相關指標:切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間。② 術后并發癥情況：感染、肩關節功能受限以及肩關節疼痛等。③ 按照肩關節Constant評分標準評價臨床療效。④ 采用UCLA肩關節評分、ASES評分、肩關節活動度評估肩關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得1年隨訪。

2.1 兩組手術相關指標比較見表1。手術相關指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較術后發生肩關節功能受限、肩部疼痛、感染：觀察組分別為1例、2例、0例，并發癥發生率為7.32%(3/41)；對照組分別為2例、3例、1例，并發癥發生率為14.63%(6/41)；兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較末次隨訪時按照肩關節Constant評分評價臨床療效:觀察組優24例、良15例、可2例，優良率為95.12%(39/41)；對照組優20例、良13例、可5例、差3例，優良率為80.49%(33/41)；臨床療效優良率觀察組明顯高于對照組(χ2=4.100，P=0.043)。

2.4 兩組肩關節功能恢復情況比較① 術前、術后UCLA肩關節評分：觀察組分別為19～25(22.4±3.5)分、30～34(32.1±2.6)分，對照組分別為18～24(21.3±3.5)分、25～27(26.2±1.4)分；兩組術后均明顯高于術前(P<0.01)，且術后觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。② 術前、術后ASES評分：觀察組分別為26～54(40.2±14.4)分、65～97(81.5±16.3)分，對照組分別為26～54(40.4±14.6)分、53～83(68.2±15.3)分；兩組術后均明顯高于術前(P<0.05)，且術后觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。③ 末次隨訪時肩關節前屈、外展活動度：觀察組分別為155°～180°(168.4°±11.3°)、145°～170°(156.9°±8.4°)，對照組分別為130°～160°(147.2°±12.3°)、130°～155°(141.3±9.6)；觀察組均明顯大于對照組(P<0.01)。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，63歲，左側骨質疏松伴鎖骨遠端骨折，采用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示鎖骨遠端骨折明顯；B.術后6個月X線片,顯示鋼板固定牢固 圖2 患者，女，62歲，右側骨質疏松伴鎖骨遠端骨折，采用鎖骨遠端鉤鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示鎖骨遠端骨折明顯；B.術后6個月X線片,顯示鋼板固定牢固

3 討論

鎖骨鉤鋼板是目前臨床上用于治療鎖骨遠端骨折較為常用的內固定物之一，雖然臨床療效較理想，但鎖骨鉤鋼板的鉤端放置在肩峰的下方，其形態和肩峰下表面解剖形態不符，當肩鎖關節發生微動時，可能會對肩峰骨膜產生摩擦、撞擊，從而發生肩關節疼痛、肩峰下撞擊癥以及肩峰局部磨損等并發癥，嚴重影響患者康復[6-8]。鎖骨遠端微孔鎖定鋼板是近年來發展起來的一種治療鎖骨遠端骨折的新型內固定系統[9-11]，其原理是通過微孔鎖定釘重建鎖骨遠端結構，從而實現對鎖骨遠端骨折部位可靠內固定的作用。微孔鎖定鋼板固定在鎖骨上方，無需放置于肩峰下，從而有效避免了對肩峰下間隙的干擾，為患者術后的關節功能早期恢復創造了有利條件[12-16]。同時，鎖骨遠端微孔鎖定鋼板內固定術在骨折遠端采用萬向鎖定釘固定，實現了鎖骨遠端結構重建的同時最大程度上保留了肩關節最大活動功能。本研究中，手術相關指標、術后并發癥發生率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。但術后UCLA肩關節評分、ASES評分觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)；末次隨訪時肩關節Constant評分臨床療效優良率、肩關節活動度觀察組均明顯高(大)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，鎖骨遠端鉤鋼板和鎖骨遠端微孔鎖定鋼板內固定治療骨質疏松伴鎖骨遠端骨折均能獲得滿意療效，但鎖骨遠端微孔鎖定鋼板內固定療效更佳，更利于患者肩關節功能恢復。