修薄股前外側皮瓣移植治療足踝創傷創面的療效

周 吉,楊效寧

足踝創傷缺損創面多采用皮瓣移植修復，其治療目標是使創面良好愈合，同時最大程度改善患者足踝部負重能力和行走功能[1]。腓腸神經營養皮瓣是目前臨床上較常用的足踝創傷創面修復皮瓣，雖然取材方便，但易發生靜脈回流障礙造成皮瓣部分壞死，導致臨床效果不佳[2-3]。隨著“穿支皮瓣”概念的提出及臨床研究的深入，修薄股前外側皮瓣已在四肢遠端軟組織缺損中得到應用[4]。2016年9月～2018年9月，我們采用修薄股前外側皮瓣移植和腓腸神經營養皮瓣轉位治療50例足踝創傷創面患者，本研究比較兩種皮瓣治療的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例，男36例，女14例。均伴有不同程度骨和(或)肌腱外露。按照創傷修復方式不同將患者分為觀察組(采用修薄股前外側皮瓣移植治療，28例)和對照組(采用腓腸神經營養皮瓣轉位治療，22例)。① 觀察組：男20例，女8例，年齡13～59(38.24±11.73)歲。致傷原因：交通事故傷17例，墜落傷4例，跌倒傷2例，重物壓傷5例。損傷部位：足背軟組織缺損16例，踝部軟組織缺損12例。創面面積6.8 cm×4.8 cm～15.5 cm×10.5 cm。傷后至手術時間2 h～2 d。② 對照組：男16例，女6例，年齡14～62(38.56±12.41)歲。致傷原因：交通事故傷14例，墜落傷3例，跌倒傷3例，重物壓傷2例。損傷部位：足背軟組織缺損12例，踝部軟組織缺損10例。創面面積：8.5 cm×6.7 cm～13.8 cm×7.7 cm。傷后至手術時間2 h～3 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉?；颊哐雠P位。

1.2.1受區準備 在手術顯微鏡下清除足踝創傷創面處的壞死組織和污染物，用生理鹽水反復沖洗并止血，在此過程中應盡可能避免對正常組織的二次損傷。若創面污染較輕、損傷界限較為清晰，可予以一期修復；若創面污染較嚴重則需在清創后采用負壓封閉吸引聯合敷料包扎創面，1周后若無明顯感染可行二次清創，之后再進行皮瓣移植或轉位治療。止血帶控制下分離受區可供吻合的血管，估計血管直徑并標記。

1.2.2皮瓣設計和切取 通過多普勒血流探測儀超聲定位供區皮瓣血管蒂部位和走行并進行標記。根據足踝創傷創面大小和形狀在供區設計皮瓣，皮瓣與創面面積的大小比為1.2 ∶1.0。① 觀察組：沿設計線逐層切開皮膚直至深筋膜淺層，暴露股外側皮神經并標記備用。向內側掀起皮瓣，尋找并顯露股外側動脈降支穿支血管，確認穿支進入皮瓣后可適當調整皮瓣切取位置，將皮瓣四周全部切開直至深筋膜淺層，分離股外側皮神經分支。沿著穿支血管切開闊筋膜，逆行游離穿支血管直到主干，解剖至所需血管蒂長度后切下皮瓣，修剪薄皮瓣皮下脂肪至真皮層且保留完整的血管網，如發現明顯細小的穿支血管則盡量避開。② 對照組：按照皮瓣修復手術標準先行修剪、修薄、去脂，然后切取轉位腓腸神經營養皮瓣。

1.2.3皮瓣移植 ① 觀察組：待游離皮瓣血供穩定后斷蒂，將皮瓣移至受區，調整位置后完全覆蓋創面，股外側皮神經和受區腓淺神經或者隱神經吻合，旋股外側指動脈降支和受區脛前或脛后動脈吻合，旋股外側指動脈伴行靜脈和受區脛前或脛后伴行靜脈吻合，穿支靜脈和足踝內腹側靜脈吻合，最后縫合固定創緣。② 對照組：觀察皮瓣血運良好后，逆行轉位腓腸神經營養皮瓣修復足踝缺損創面。皮瓣轉位時連接負壓引流管與負壓吸引裝置，持續負壓引流3～5 d，避免回流不暢導致皮瓣壞死。

1.3 術后處理兩組均給予抗感染、抗凝治療5 d，定期換藥。術后14 d根據切口愈合情況拆線。

1.4觀察指標及療效評價① 皮瓣移植一次成活情況，創面愈合情況(創面愈合等級、創面愈合時間)。② 修復皮瓣外觀優良率：優——皮膚紅潤，皮溫正常，缺損創面外形豐滿無畸形；良——皮膚表面稍顯蒼白，皮溫稍低，無畸形；差——皮膚表面蒼白或發紺，皮溫較低，患者怕冷，有一定程度影響功能的畸形。③ 采用兩點辨別覺法判斷患者皮瓣感覺功能：正常<5 mm；減退6～10 mm；極差>10 mm。④ 采用Holden步行功能分級量表評價患者行走能力恢復情況：一般分為0～5級，級別越高表明患者行走能力越好。⑤ 采用健康狀況調查問卷(SF-36評分)評價患者生活質量，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(CH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)等8個方面，各項滿分均為100分，除BP為反向評分外，其余各項均為正向評分。

2 結果

患者均獲得6個月隨訪。

2.1 兩組皮瓣移植一次成活情況、創面愈合情況比較除對照組2例皮瓣愈合不良，經后期植皮處理外，其余患者皮瓣移植均一次成活，皮瓣移植一次成活率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月時成活的皮瓣血供均正常。創面愈合情況觀察組明顯優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組創面愈合情況比較

2.2 兩組術后6個月皮瓣外觀、皮瓣感覺功能比較見表2。① 皮瓣外觀：皮瓣外觀優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。② 皮瓣感覺功能：觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術后6個月皮瓣外觀、皮瓣感覺功能比較(例)

2.3 兩組術后Holden步行功能分級比較Holden步行功能0～5級：① 術后3個月：觀察組分別為4、6、10、5、3例，對照組分別為6、8、4、2、0例,兩組比較差異無統計學意義(Z=6.387,P=0.172)。② 術后6個月：觀察組分別為0、2、7、11、8例，對照組分別為2、4、9、4、1例，觀察組明顯優于對照組(Z=10.589,P=0.032)。

2.4 兩組術后6個月SF-36評分比較見表3。術后6個月SF-36評分觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。

表3 兩組術后6個月SF-36評分比較[分,

2.5 兩組典型病例見圖1～3。

圖1 患兒，男，13歲，右足開放損傷伴第1、2跖骨骨折+內、中、外楔骨骨折+內側楔骨半脫位，采用修薄股前外側皮瓣移植治療 A.術前右側大腿股前外側皮瓣設計外觀； B.右足開放損傷清創后外觀；C.將修薄股前外側皮瓣覆蓋右足缺損創面；D.右側大腿供區缺損直接縫合；E.右足開放損傷用修薄股前外側皮瓣移植縫合后外觀；F.術后2個月右足缺損創面外觀，皮瓣成活良好

圖2 患者，男，49歲，左足開放損傷，采用修薄股前外側皮瓣移植治療 A.術前左側大腿股前外側皮瓣設計外觀；B.切取下的股前外側皮瓣；C.左足開放損傷清創后外觀；D.左側股前外側皮瓣示血管動、靜脈；E.皮瓣血管蒂與受區血管吻合；F.左側大腿供區缺損直接縫合；G.左足開放損傷用修薄股前外側皮瓣移植縫合后外觀；H.術后45 d右足缺損創面外觀，皮瓣成活良好 圖3 患者，男，52歲，右足開放損傷，采用腓腸神經營養皮瓣轉位治療 A.術前右側小腿腓腸神經營養血管皮瓣設計外觀；B.右足開放損傷清創后外觀；C.右側小腿皮瓣供區缺損直接縫合，右足缺損部位腓腸神經營養皮瓣轉位后縫合外觀；D.術后6個月右足缺損創面外觀，皮瓣成活良好

3 討論

對肌腱關節處深度缺損及時有效給予皮瓣修復是治療足踝創傷創面的關鍵，也是常用治療手段。目前在臨床上可用于足踝創傷創面修復的皮瓣包括腓腸神經營養皮瓣、脛后動脈穿支蒂島狀皮瓣、腓動脈穿支蒂島狀皮瓣等。其中以腓腸神經營養皮瓣最為常用，因其取材方便，且與創面距離較近，因而在皮膚質地和顏色上較接近創傷部位，無需吻合血管，但該類皮瓣在治療足踝缺損創面時因逆行轉位，易發生靜脈回流障礙，造成皮瓣遠端組織出現少部分壞死，影響整體療效甚至導致轉位皮瓣壞死失敗，而且腓腸神經營養皮瓣切取范圍通常較小，對小腿外形美觀影響較大[5]?，F代外科修復理念要求缺損修復時一方面需要使受傷部位的功能和外觀得到最大程度恢復，另一方面還需使供區損傷程度最低。Saint-cyr et al(2008年)采用CT血管造影技術證明,股前外側穿支皮瓣穿支血管至闊筋膜之后可分成3～4個分支，呈放射狀向周圍分布，可經淺筋膜抵達真皮層，并在真皮下形成豐富的血管網。近年來股前外側穿支皮瓣因其豐富的穿支血管已經在四肢創傷修復中得到較為廣泛的應用。

本研究比較了修薄股前外側穿支皮瓣和腓腸神經營養皮瓣治療足踝創傷創面的臨床效果，結果顯示，創面愈合情況及術后6個月時的皮瓣感覺功能、Holden步行功能分級、SF-36評分觀察組均明顯優于對照組。筆者認為，修薄股前外側穿支皮瓣治療足踝創傷缺損創面具有以下優勢：① 供瓣面積較大，便于皮瓣設計和切取，可更好覆蓋較大缺損創面，患者術后感覺功能恢復良好；② 皮瓣能修薄，修復受區后外形良好，不臃腫，皮膚色澤與受區接近，質地柔軟，有助于足踝部行走功能恢復；③ 皮瓣供區較為隱蔽，通常不影響供區的美觀；④ 皮瓣血管蒂較長，不損傷下肢重要血管。為提高移植修復成功率，需注意以下事項：① 應徹底清除缺損區壞死、瘢痕和感染組織，并徹底止血；② 設計皮瓣時應遵循皮瓣與創面面積的大小比為1.2 ∶1.0的原則；③ 在游離血管蒂時不宜過長，以免在吻合后出現血管扭曲或卡壓。

綜上所述，采用修薄股前外皮瓣移植治療足踝創傷創面皮瓣成活率高，能夠恢復患者行走能力，提高生活質量。