攜帶腓腸神經(jīng)的腓動(dòng)脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù)中前足皮膚缺損

汪 帥,陳 佳,楊 濤,成貝貝,侯志慧,幸超峰,周明武

自1992年Masquelet et al提出了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的理念，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在臨床廣為應(yīng)用，主要是因?yàn)槠渥陨硖厥獾慕馄侍攸c(diǎn)：為表淺皮神經(jīng)，損傷后對(duì)肢體供區(qū)的影響較小；其營(yíng)養(yǎng)血管腓腸淺動(dòng)脈與腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管之間存在多個(gè)交通吻合支，并形成多層面的縱向血管網(wǎng)鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)。所以可切取以腓腸神經(jīng)為軸心的攜帶多套供血系統(tǒng)的跨區(qū)皮瓣，也可以僅聯(lián)合單一供血來(lái)源對(duì)皮瓣進(jìn)行改良，這些術(shù)式的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)均在高位，主要修復(fù)小腿下段、足踝區(qū)及足跟部皮膚缺損[1-3]。2016年7月～2019年3月，我科采用攜帶腓腸神經(jīng)的腓動(dòng)脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù)13例中前足皮膚缺損患者，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組13例，男11例，女2例，年齡31～71歲。受傷原因：車(chē)禍傷6例，工地砸傷4例，機(jī)器絞傷3例。缺損面積8 cm×4 cm～18 cm×8 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間5～14 d。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法① 一期手術(shù)：硬膜外麻醉或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。大腿根部扎氣囊止血帶。徹底清創(chuàng)，足部骨折、脫位復(fù)位后采用克氏針或微型鋼板固定；同時(shí)修復(fù)斷裂的神經(jīng)、肌腱，撕脫皮膚修剪成全厚皮片原位回植，VSD敷料暫時(shí)覆蓋加壓；如合并骨質(zhì)大量外露或缺損則給予抗生素骨水泥覆蓋、填塞以控制感染。待皮膚壞死界限清晰、感染控制后擇期行皮瓣修復(fù)手術(shù)。② 二期手術(shù)：術(shù)前使用彩色多普勒超聲儀探測(cè)外踝后腓動(dòng)脈終末支發(fā)出的穿支淺出點(diǎn)，并進(jìn)行標(biāo)記。硬膜外麻醉或全身麻醉。切除炎性皮緣，去除壞死皮膚及組織，再?gòu)氐讛U(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)緣皮膚皮下游離0.5 cm，以利于與皮瓣皮緣縫合。雙氧水、稀釋碘伏及生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，消毒液泡洗10 min后重新消毒鋪巾，更換無(wú)菌手套及器械。于小腿外后側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，以外踝尖上1 cm附近為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以外踝、跟腱連線中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)的連線為軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小畫(huà)取樣布，設(shè)計(jì)略大于創(chuàng)面的皮瓣，蒂部設(shè)計(jì)為大Z形三角瓣或攜帶皮條。皮瓣設(shè)計(jì)面積9 cm×4 cm～19 cm×9 cm。沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚至深筋膜層，探及腓腸神經(jīng)予以離斷，利多卡因封閉近端，結(jié)扎小隱靜脈，攜帶皮神經(jīng)周?chē)糠稚罱钅で腥∑ぐ辏赝窘Y(jié)扎表淺靜脈及肌皮穿支；蒂部按Z形設(shè)計(jì)線或攜帶部分皮條切開(kāi)皮膚至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，留取薄層淺筋膜組織保護(hù)三角瓣真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，以保證蒂部三角瓣的成活。保留剩余淺筋膜組織及深筋膜與皮瓣一起向遠(yuǎn)端繼續(xù)游離至外踝尖上1 cm附近，保護(hù)最下端的腓動(dòng)脈終末支穿支以及匯入腓腸淺動(dòng)脈的交通支，將腓腸神經(jīng)、小隱靜脈以及遠(yuǎn)端的穿支均包含在筋膜蒂內(nèi)，蒂部寬2.0～2.5 cm。皮瓣切取完畢后放松止血帶，觀察皮瓣血循環(huán)良好后通過(guò)明道轉(zhuǎn)位到受區(qū)覆蓋創(chuàng)面，對(duì)受區(qū)有條件者，可將腓腸神經(jīng)與皮神經(jīng)進(jìn)行吻合。供區(qū)直接拉攏縫合或全厚皮片移植后拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)臥床、烤燈照射1周，應(yīng)用預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣、消腫等藥物。小腿石膏托固定患肢，輔料疏松包扎并留取觀察窗，定期觀察皮瓣血運(yùn)情況，必要時(shí)拆除部分縫合線，觀察皮瓣、植皮成活及傷口愈合情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～18個(gè)月。本組12例皮瓣順利成活，皮瓣質(zhì)地良好，外觀臃腫不明顯,傷口一期愈合;1例皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死，經(jīng)換藥后瘢痕愈合。皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合4例，采用小腿后側(cè)全厚皮片移植9例，移植皮片均成活。1例術(shù)前合并骨缺損患者傷口愈合后3個(gè)月取出骨水泥，行自體髂骨移植術(shù)，術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折愈合。末次隨訪采用AOFAS中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)6例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率11/13。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，男，46歲，車(chē)禍傷致左足開(kāi)放外傷，二期采用攜帶腓腸神經(jīng)的腓動(dòng)脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù) A.二期清創(chuàng)后中前足皮膚缺損創(chuàng)面，缺損面積11 cm×5 cm；B.二期術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)面積12 cm×6 cm；C.術(shù)中切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝尖上約1 cm處；D.術(shù)后即刻外觀，供區(qū)全厚皮片移植后拉攏縫合；E.術(shù)后2個(gè)月皮瓣成活良好，外觀滿意；F.術(shù)后10個(gè)月可做提踵下蹲動(dòng)作 圖2 患者，男，45歲，機(jī)器絞傷致左足開(kāi)放外傷，二期采用攜帶腓腸神經(jīng)的腓動(dòng)脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù) A.二期清創(chuàng)后足底及側(cè)面創(chuàng)面外觀，中足底部及外側(cè)皮膚缺損面積18 cm×8 cm；B.二期術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)面積19 cm×9 cm；C.術(shù)中切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝尖上約1 cm處，供區(qū)全厚皮片移植后拉攏縫合；D.術(shù)后1個(gè)月皮瓣成活良好，外觀無(wú)明顯臃腫，傷口逐步愈合 圖3 患者,男，31歲，工地砸傷致右足開(kāi)放外傷，二期采用攜帶腓腸神經(jīng)的腓動(dòng)脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù) A.二期術(shù)前右前足皮膚發(fā)黑壞死；B.二期術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)后皮膚缺損面積8 cm×5 cm，設(shè)計(jì)皮瓣面積9 cm×6 cm；C.術(shù)中切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝尖上約1 cm處；D.術(shù)后即刻外觀，供區(qū)直接拉攏縫合；E.術(shù)后1個(gè)月皮瓣成活良好，外觀無(wú)明顯臃腫

3 討論

3.1 腓動(dòng)脈終末支穿支筋膜皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)隨著腓動(dòng)脈終末支的解剖研究不斷發(fā)展，我們對(duì)腓動(dòng)脈終末段血管及分支的解剖形態(tài)學(xué)理解也在不斷深入。2002年張世民 等對(duì)腓動(dòng)脈終末段解剖學(xué)進(jìn)行歸納，提出腓動(dòng)脈終末支的概念：腓動(dòng)脈末段與脛后動(dòng)脈交通支匯合后走行于外踝后方，成為腓動(dòng)脈終末支，其在經(jīng)過(guò)外踝后時(shí)發(fā)出外踝后動(dòng)脈以供養(yǎng)外踝，之后移行為跟外側(cè)動(dòng)脈；后來(lái)他們又在此基礎(chǔ)上提出外踝后穿支皮瓣，并成功應(yīng)用于臨床。Tourani et al[4]曾描述腓腸神經(jīng)下段的供血來(lái)自肌間隔皮穿支，每一個(gè)穿支均作為腓腸營(yíng)養(yǎng)血管的中繼處、血流動(dòng)力續(xù)航點(diǎn)。另外有實(shí)驗(yàn)[5-6]表明，小隱靜脈也有營(yíng)養(yǎng)血管供應(yīng)血管周壁，其營(yíng)養(yǎng)血管及分支也參與到腓腸淺血管，脛后動(dòng)脈終末段的部分穿支也參與其中。這些都讓此處的皮瓣存在多種血供來(lái)源，存在多種選擇。2018年黃海華 等[7]對(duì)腓動(dòng)脈終末段及跟外側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行相關(guān)研究，將學(xué)者對(duì)“腓動(dòng)脈終末支及腓動(dòng)脈穿支血管”的認(rèn)識(shí)提升到更高的層次，同時(shí)也對(duì)腓動(dòng)脈終末支的命名、行程始末的分界提出了個(gè)人見(jiàn)解。而我們經(jīng)過(guò)臨床手術(shù)觀察認(rèn)為，腓動(dòng)脈發(fā)出終末穿支與脛后動(dòng)脈交通支匯合后稱為終末支的起始段，向下走行于外踝后間隙稱為終末支的結(jié)束段，繼續(xù)穿出間隙后則移行為跟外側(cè)動(dòng)脈[8]。而在此區(qū)間發(fā)出的皮膚穿支即為終末支穿支，通過(guò)本組病例觀察所見(jiàn)，終末支穿支的血管定位主要在外踝尖上1～2 cm以遠(yuǎn)，通過(guò)攜帶此區(qū)間內(nèi)的多條穿支以增加皮瓣的供血，這也是本術(shù)式皮瓣的供血來(lái)源基礎(chǔ)。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死，術(shù)后第2天換藥見(jiàn)皮瓣遠(yuǎn)端毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，皮瓣整體腫脹，考慮靜脈回流不暢或小隱靜脈血倒灌皮瓣引起局部靜脈危象所致，經(jīng)拆線及加強(qiáng)換藥，最終痂下瘢痕愈合。我們考慮，如果單純將皮瓣蒂部的小隱靜脈結(jié)扎，勢(shì)必會(huì)影響或損傷小隱靜脈周?chē)臓I(yíng)養(yǎng)血管，進(jìn)而影響皮瓣血供，可通過(guò)皮瓣超回流方式或皮瓣遠(yuǎn)端皮緣肝素保濕放血等方法來(lái)解決。

3.2 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的改良進(jìn)展傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的應(yīng)用基礎(chǔ)是腓動(dòng)脈后側(cè)穿支參與構(gòu)成腓腸淺動(dòng)脈，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝尖上5～7 cm。20世紀(jì)90年代Bertelli、Masquelet最早提出后得到不斷的改良突破，都是從點(diǎn)、線、面三方面進(jìn)行，即旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的不斷降低，蒂部處理的個(gè)性化選擇，切取面積的不斷擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道[9]可將其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)降低到外踝尖上2～3 cm，取得了滿意效果，但神經(jīng)血管筋膜復(fù)合體的蒂的寬度不少于3 cm，同時(shí)提出可采用將皮瓣近端的小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合來(lái)增加靜脈回流等處理方法，可減少因靜脈回流不暢導(dǎo)致的皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[10-11]對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的較寬蒂部進(jìn)行外科修飾，剔除多余脂肪筋膜蒂，保護(hù)神經(jīng)及血管吻合系統(tǒng)，蒂部寬度可減小至1.5 cm，這樣避免了因足踝區(qū)皮膚資源匱乏對(duì)蒂部造成壓迫引起的靜脈回流不暢或供血不足等并發(fā)癥；但這是以腓動(dòng)脈下端較粗的穿支基礎(chǔ)上進(jìn)行的蒂部裸化，或者是穿支螺旋槳皮瓣的改良。另外，單純的外踝后穿支皮瓣主要是選用腓動(dòng)脈終末支在外踝后間隙行走時(shí)發(fā)出的2～3條皮膚穿支中的較粗大一支，口徑相對(duì)較細(xì)(<0.8 mm)，根據(jù)穿支體區(qū)的概念及后踝皮膚的特點(diǎn)，可切取的皮瓣面積相對(duì)較小，僅適用于修復(fù)跟腱區(qū)域的小面積皮膚缺損，術(shù)中容易損傷細(xì)小穿支，甚至導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端的壞死[6]。也有報(bào)道[12]采用外踝后低位穿支并攜帶腓腸神經(jīng)擴(kuò)大皮瓣切取面積以修復(fù)后足負(fù)重區(qū)，但也因僅采用一條穿支，不能切取夠長(zhǎng)的皮瓣來(lái)滿足修復(fù)中前足的創(chuàng)面。還有學(xué)者[13]在上述基礎(chǔ)上打斷腓動(dòng)脈終末支主干并攜帶多條穿支來(lái)保證皮瓣血供以修復(fù)前足創(chuàng)面，但損傷了腓動(dòng)脈主干。本組病例不但下移了旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(外踝尖上1 cm附近)，而且不損傷腓動(dòng)脈主干，可攜帶終末支上多條穿支，圍繞腓腸神經(jīng)、小隱靜脈組團(tuán)，可切取跨區(qū)皮瓣來(lái)修復(fù)中前足皮膚缺損。

3.3 本術(shù)式優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 采用腓動(dòng)脈終末支穿支為蒂，降低了旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，進(jìn)一步減少無(wú)效蒂部，減少供區(qū)副損傷；② 同時(shí)攜帶了多條細(xì)小穿支，可增加皮瓣縱向切取范圍修復(fù)中前足創(chuàng)面；③ 蒂部可采用Z形三角瓣交替覆蓋，可改變皮膚縫合后的張力方向，減少對(duì)筋膜蒂的壓迫，同時(shí)降低皮瓣血管危象的發(fā)生率；④ 操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需裸化穿支血管，受區(qū)有條件的可以吻合皮神經(jīng)重建皮瓣感覺(jué)增加耐磨性。缺點(diǎn)：① 損傷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈；② 僅適用于外踝后區(qū)域無(wú)損傷、穿支血管健康存在者。

3.4 注意事項(xiàng)① 本術(shù)式切取的穿支蒂筋膜皮瓣應(yīng)控制蒂部攜帶脂肪組織量，蒂寬2.0～2.5 cm；② 腓動(dòng)脈終末支穿支僅需暴露靠近外踝尖1 cm附近的穿支，其以遠(yuǎn)的穿支無(wú)需暴露，讓其保證包含在蒂部即可，以避免損傷細(xì)小穿支影響血供；③ 皮瓣近端至受區(qū)近端的蒂部區(qū)間皮膚可采用大Z形切開(kāi)，注意保留三角瓣上部分淺筋膜，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，保證三角瓣的血供；④ 如皮瓣遠(yuǎn)端遇到腓腸神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支2根均應(yīng)離斷包含在皮瓣內(nèi)；⑤ 本術(shù)式以多條細(xì)小穿支供血為基礎(chǔ)切取的跨區(qū)皮瓣，應(yīng)控制其切取長(zhǎng)度，如術(shù)中仍遇到皮瓣遠(yuǎn)端血供差，應(yīng)采用外增壓等補(bǔ)救措施，可將皮瓣遠(yuǎn)端的腓動(dòng)脈穿支吻合于足部知名動(dòng)脈。