兩種島狀皮瓣修復手指軟組織缺損的療效比較

向湘華,莊智勇,蔡金表,郭超龍,郭傳存

手指軟組織缺損是常見的外傷，有腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、島狀皮瓣、游離微型皮瓣等多種修復方法，采用合適的修復方式對患指的外觀、感覺及功能的恢復有很大的影響。2013年12月～2019年8月，我科分別采用指固有動脈順行和逆行島狀皮瓣修復42例手指指端、指腹及背側軟組織缺損患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入42例，按治療方法不同分為順行組(采用指固有動脈順行島狀皮瓣修復)和逆行組(采用指固有動脈逆行島狀皮瓣修復)。① 順行組：20例，男13例，女7例，年齡20～60(41.80±10.83)歲；合并傷：手指骨折4例，肌腱斷裂2例；致傷原因：割鋸傷6例，擠壓、壓砸傷9例，絞傷5例；缺損面積(橫向×縱向)1.3 cm×0.5 cm～2.2 cm×2.0 cm；傷后至手術時間1～8(2.53±2.26)h。② 逆行組：22例,男14例，女8例，年齡23～60(43.50±11.51)歲；合并傷：手指骨折4例，肌腱斷裂3例；致傷原因：割鋸傷7例，擠壓、壓砸傷10例，絞傷5例；缺損面積1.5 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.5 cm；傷后至手術時間1～8(2.82±2.12) h。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。示指橈側、小指尺側半為重要感覺功能區(qū)域，不宜作為供區(qū)，中指盡量不選擇橈側，環(huán)指以方便皮瓣轉移側設計皮瓣。沖洗后修剪皮緣，徹底清除壞死及污染組織，結扎指固有動脈遠斷端，徹底止血，挫平外露骨折斷端以免斷端刺激軟組織引起疼痛。手術均由同一組醫(yī)師操作。

1.2 手術方法① 順行組：神經阻滯麻醉或全身麻醉。于上臂上1/3段上氣壓止血帶，或于指根部上橡皮頭止血帶。以指側方正中為軸線，以創(chuàng)面近端為皮瓣遠端，皮瓣一側切口為側方正中線，另一側切口由創(chuàng)面對側緣斜向軸線，形成倒三角形皮瓣，皮瓣寬度可稍小于創(chuàng)面橫軸，皮瓣長度需大于創(chuàng)面縱軸，皮瓣面積(橫向×縱向)1.0 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.5 cm 。于深筋膜淺面游離皮瓣，顯露、分離近端指固有動脈神經并確保其位于皮瓣內，向創(chuàng)面轉移皮瓣，無張力狀態(tài)下縫合皮瓣于創(chuàng)面，修復缺損。供區(qū)直接縫合，注意縫合后張力。② 逆行組：臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。上氣壓止血帶。以紗布覆蓋創(chuàng)面，設計與創(chuàng)面相適應皮瓣，皮瓣邊緣以超過創(chuàng)面邊緣2 mm為宜，皮瓣面積1.7 cm×1.2 cm～2.7 cm×2.7 cm。以指側方正中為軸線，旋轉點不超過遠指間關節(jié)，設計好皮瓣后，于深筋膜淺面分離皮瓣，顯露指固有動脈神經并分離，確保動脈及入皮穿支位于皮瓣內，指固有神經不包含于皮瓣內，切斷并結扎指固有動脈近端，轉移皮瓣至創(chuàng)面，無張力原則下縫合皮瓣于創(chuàng)面。供區(qū)取前臂內側中厚皮片修復。

1.3 術后處理① 順行組：給予抗感染治療，不要求絕對臥床，術后無痛狀態(tài)下即開始功能鍛煉。② 逆行組：依據(jù)血運情況可使用抗凝、抗感染、預防血管痙攣、烤燈照射等治療，要求絕對臥床，術后7 d待皮瓣血運穩(wěn)定即開始功能鍛煉。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～58個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量、住院時間順行組(短)少于逆行組(P<0.001)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較兩組皮瓣均成活。順行組術后未出現(xiàn)供血不足、回流異常等明顯并發(fā)癥。逆行組1例出現(xiàn)皮瓣皮色白、張力低等供血不足表現(xiàn)，5例出現(xiàn)靜脈回流異常如水皰、尖端變紫等，均通過拆除皮瓣蒂部、邊緣、遠端等處縫線和小切口放血等措施緩解。術后并發(fā)癥發(fā)生率順行組低于逆行組(P=0.012)。

2.3 兩組療效比較見表2。順行組皮瓣的顏色、質地、外形均滿意，供區(qū)無明顯凹陷；逆行組皮瓣拆線后有不同程度臃腫，經長期隨訪臃腫稍改善。末次隨訪采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價感覺及運動功能恢復情況：感覺功能優(yōu)良率順行組優(yōu)于逆行組(P<0.001)，運動功能優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組末次隨訪時運動、感覺功能比較(例)

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，35歲，右示指末節(jié)缺損約1.6 cm×1.0 cm，急診行指固有動脈順行島狀皮瓣修復 A.術前右示指指端背側缺損、甲床缺損；B.術前X線片，顯示右示指末節(jié)骨折，骨質外露；C.術中縫合后，皮瓣血運良好，外觀良好；D.術中切口長度至中節(jié)中段，即血管神經束只需游離到中節(jié)中段即可覆蓋創(chuàng)面；E.術后X線片，顯示挫平的骨折斷端，骨質無短縮，背側已被軟組織覆蓋；F.術后33個月右手大體外觀，手指活動良好 圖2 患者，男，29歲，左中指末節(jié)指腹缺損約1.8 cm×2.0 cm，急診行指固有動脈逆行島狀皮瓣修復 A.術前左中指末節(jié)指腹缺損；B.術中切口及皮瓣游離后血運良好;C.縫合后皮瓣血運良好，外觀較好；D.術后15 d皮瓣成活，外觀較好；E.術后12個月左中指外觀基本滿意，皮瓣顏色與周圍稍有區(qū)別，手指活動良好

3 討論

3.1 適應證選擇① 皮瓣面積：順行皮瓣主要依靠指固有動脈神經束的組織彈性向手指遠端牽拉修復創(chuàng)面，而指固有動脈神經血管束的彈性是有一定極限的，超過其縱向彈性牽引極限則有可能損傷血管引起血管不通血甚至血管斷裂等，因此，順行皮瓣在手指縱向方向的移位范圍有限制。楊濤 等[2]認為，術中保持患指于屈曲位，順行皮瓣即可向遠端推進2.5～3.0 cm；而我們在臨床實踐操作中認為，患指不宜保持在屈曲位而應放置在休息位以免影響術后功能鍛煉，甚至影響術后功能，縱向牽引宜限制在2 cm以內，超過2 cm則皮瓣容易出現(xiàn)血運障礙，故適用于指端橫向缺損以及縱向缺損較少的指腹、指背缺損等。而當指背缺損創(chuàng)面并非位于遠端時，我們設計供區(qū)位于指背側，雖然血管神經束可以牽引較長，但指背皮膚較薄且缺乏彈性，其縱向牽引長度受指背皮膚限制，往前牽引過多容易造成皮瓣供區(qū)無法直接縫合而需要皮片移植，順行組在指背非遠端缺損應用中最長只達到0.8 cm。逆行皮瓣因其于近節(jié)基底部切斷指固有動脈，其縱向的移動可以達手指全長，因此皮瓣縱向可以切取較大的皮瓣，適用于缺損面積較大，尤其是縱向缺損較長的創(chuàng)面。② 皮瓣形狀：順行皮瓣常規(guī)設計成倒三角形向創(chuàng)面推移。逆行皮瓣則可以依據(jù)創(chuàng)面類型設計成多種形狀，適合于多樣性創(chuàng)面修復，如三角形、多角形、圓形、方形。

3.2 兩種方法優(yōu)、缺點比較① 血運方面：順行皮瓣依其指固有動脈供血方向將遠斷端結扎，皮瓣內仍包含有指固有動脈與神經，直接血供來源于指固有動脈之穿支[3]，回流是順靜脈回流，因沒有損傷指固有動、靜脈，保護了血管的延續(xù)性，符合組織正常供血模式，在血運方面穩(wěn)定可靠，只要手術中不損傷入皮穿支及伴行靜脈等，順行皮瓣基本不會出現(xiàn)動脈供血不足及靜脈回流方面問題。逆行皮瓣因人為切斷了指固有動、靜脈近端，依靠遠端與對側交通支逆行供血，其動脈血由遠端流向近端，供血方式屬于“倒灌”，不符合人體組織正常供血模式，存在供血壓力小、供血不足的風險。同時，因為截斷了血管近端，其回流方式需由近端向遠端回流，屬于“逆靜脈”回流，需要克服靜脈瓣及正?；亓鞯撵o脈壓力，因此，逆行皮瓣容易出現(xiàn)靜脈回流方面的問題。尤其在術后腫脹高峰期更容易因為腫脹、縫合過緊等影響供血。而術后絕對臥床，罌粟堿、抗凝藥物等的使用并非影響皮瓣血運的決定性因素[4]。② 創(chuàng)傷方面：順行皮瓣供區(qū)可以直接縫合，無需皮片移植。逆行皮瓣如供區(qū)不行皮片移植而直接縫合則會形成近端指體過小、遠端指體過大的難看外觀，如行皮片移植則需要取其它處皮片移植，明顯增加了傷口，影響美觀；同時逆行皮瓣結扎了一條指固有動脈，對患指的整體血供存在影響。③ 與逆行皮瓣比較，順行皮瓣無需將指固有動脈與指固有神經分離，供區(qū)創(chuàng)面無需皮片移植，手術難度降低，手術時間縮短，術中出血減少，降低了手術風險，且順行皮瓣術后住院時間更短，可加快病房周轉率。④ 外觀方面：順行皮瓣供區(qū)與受區(qū)位置基本接近，皮瓣成活后外觀良好，沒有臃腫情況發(fā)生。逆行皮瓣即使在術中將皮瓣修薄，術后也難以避免皮瓣稍臃腫的問題。⑤ 感覺方面：順行皮瓣指固有神經具有延續(xù)性，屬于神經直接支配區(qū)域，術后皮瓣感覺恢復良好[2,5-7]。相比之下，逆行皮瓣則需要周圍神經長入皮瓣內，此過程耗時較長且難以恢復，術后感覺恢復不如順行皮瓣。有研究[7-8]表明手指缺損行逆行皮瓣修復術后，遺留有感覺恢復不佳、供區(qū)存在瘢痕、局部軟組織凹陷等并發(fā)癥。⑥ 順行皮瓣需要在手指掌側功能區(qū)域做切口，此切口形成的瘢痕對手指觸摸等功能有一定負面影響。逆行皮瓣切口一般位于指側方，不需在掌側功能區(qū)域做切口。

3.3 手術注意事項① 逆行皮瓣在分離血管神經束時不宜分離過細而只留下一條光禿禿動脈，需要保留少許筋膜以防止損傷指固有靜脈而發(fā)生血管危像。② 在分離皮瓣時要注意保護皮瓣的血管網，防止損傷入皮穿支，如皮瓣所有入皮穿支均被切斷，即使指固有動脈位于皮瓣內，也會存在皮瓣供血不足的風險。本研究中逆行組有1例皮瓣雖然動脈包含于皮瓣內，但因穿支被損傷，術后皮瓣出現(xiàn)供血不足、皮色白的動脈危像情況。③ 順行皮瓣切取時斜行切口不宜越過近側指間關節(jié)，以免在指掌側功能區(qū)域留下較長瘢痕而影響功能；切口不能與縱軸方向一致，以免瘢痕攣縮影響伸直活動。④ 術前均要確認患者指體未發(fā)生過開放損傷，避免術中發(fā)現(xiàn)一側動脈陳舊損傷而無法進行手術。⑤ 順行皮瓣采用從遠端往近端分離，邊分離邊牽引，如皮瓣已經能覆蓋創(chuàng)面則不需要繼續(xù)向近端分離，避免由近端向遠端分離造成近端切口過長。⑥ 逆行皮瓣旋轉點不宜超過遠節(jié)指間關節(jié)，如超過遠節(jié)指間關節(jié)則有可能沒有固定的交通支而影響供血，而且皮瓣近端切取時不能超過指蹼以免影響指蹼功能。⑦ 指固有動脈禁止“擰麻花”樣旋轉，本研究中逆行組有1例術中皮瓣切取后松止血帶檢查血供良好，縫合后發(fā)現(xiàn)供血不足、皮色白，拆除縫線檢查發(fā)現(xiàn)皮瓣沿指固有動脈縱軸方向“擰麻花”樣旋轉了1圈，將皮瓣旋轉回后恢復血供。

綜上所述，指固有動脈順行、逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損在運動功能方面沒有較大區(qū)別，但順行皮瓣手術難度小，耗時少，出血少，術后皮瓣供血及回流好，感覺恢復優(yōu)良，外觀美觀，適合重要區(qū)域皮膚缺損感覺重建。