經皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥

胡生庭,趙隆隊,傅余良,文天一

經皮內鏡椎間盤切除術主要包括經皮椎間孔入路和經皮椎板間入路。對于L5～S1椎間盤突出伴有高髂嵴及L5橫突肥大的患者，經皮椎間孔入路往往困難。而經皮椎板間入路具有醫師解剖熟悉、穿刺定位快、術中透視少、鏡下硬膜囊與神經根等重要結構清晰可見、可直接切除椎管內突出或脫出的椎間盤組織等優點，尤其適合治療髂嵴較高、椎板間隙較寬的中央型或旁中央型腰椎間盤突出癥患者。2017年11月～2018年7月，我科采用經皮椎板間入路椎間孔鏡治療20例腰椎間盤突出癥患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男13例，女7例，年齡55～74歲。病程9個月～20年。臨床均表現為不同程度的運動時患側下肢神經根性放射痛、麻木。夜間睡眠中出現患側下肢痛 3 例，腰痛 19 例。

1.2 治療方法全身麻醉下手術。患者俯臥位，調整手術床使患者盡量呈過屈位以使椎板間隙張開。C臂機透視定位責任椎間隙，確定手術節段。將工作管道置入椎板間隙黃韌帶水平，再次C臂機透視確定工作管道與椎間隙的位置，確認管道位于黃韌帶上方。顯露黃韌帶，剝離上下椎板緣軟組織及關節突內緣組織，再用磨鉆磨除上下椎板緣3 mm左右及部分關節突，擴大工作視野。用神經剝離子剝離黃韌帶，摘除黃韌帶后顯露硬膜囊與神經根。沿神經根走行方向減壓，摘除突出的髓核組織，射頻消融使椎間盤纖維環成形。充分止血，縫合切口。術后臥床休息1 d后可下床活動，佩帶腰圍8周。

1.3 觀察指標及療效評價記錄術中及術后并發癥情況。采用疼痛VAS評分評價腰腿痛。采用 MacNab評分標準評估手術療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。1例術中發生硬膜囊破裂,術后予以頭低腳高位，俯臥位，切口順利愈合。術后17例腰腿痛癥狀消失；2例下肢疼痛未緩解，其中1例術后出現小腿前外側感覺疼痛，經服用普瑞巴林藥物積極對癥治療2周后得以緩解，另1例術后出現椎間盤突出，再次微創內鏡手術緩解；1例下肢疼痛加重，患者拒絕再次行微創內鏡手術，行后路椎管減壓椎間融合內固定術。腰腿痛VAS評分：術前為6～9(7.9±1.0)分，術后1個月為0～3(1.5±0.8)分，術后6個月為0～2(1.4±0.5)分，術后1、6個月均較術前明顯降低(P<0.05)。末次隨訪時按MacNab 評分標準評估療效：優 9例，良8例，可2例，差1例。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，62歲，L5～S1椎間盤左后突出，采用經皮椎板間入路椎間孔鏡治療 A.術前X線片，顯示腰椎退變；B.術前MRI，顯示 L5～S1椎間盤左后突出，左側側隱窩狹窄，神經根及硬膜囊受壓；C.術中鏡下顯示神經根減壓徹底；D.術后MRI，顯示椎管減壓徹底；E.術后6個月X線片，顯示無腰椎不穩 圖2 患者，女，64歲， L4～5椎間盤突出，采用經皮椎板間入路椎間孔鏡治療 A.術前X線片，顯示腰椎退變；B.術前MRI，顯示L4～5椎間盤突出，神經根及硬膜囊受壓，關節突增生肥厚；C.術后MRI,顯示椎管減壓徹底；D.術后6個月X線片，顯示無腰椎不穩

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的治療方法經非手術治療無效的腰椎間盤突出癥患者，標準手術治療方式為傳統后路開放減壓，若伴有腰椎不穩可行減壓及椎間融合手術。高齡患者常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等內科疾病，傳統開放手術風險高，術后不能早期下地活動，并發癥多，生活質量低下。對于相對年輕及重體力勞動的患者，傳統手術減壓后可能產生脊柱不穩，需椎弓根內固定治療，一旦復發，翻修困難，并發癥多，術后常有腰背部僵硬，活動不便。經皮內鏡腰椎間盤切除術已成為腰椎間盤突出癥的代表性微創脊柱手術。由于受椎間孔大小、髂嵴阻擋、L5橫突肥大等因素影響，限制了后外側穿刺經椎間孔入路在部分L5～S1椎間盤突出患者的應用。采用經皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，主要應用于髂嵴較高、椎板間隙較寬的中央型或旁中央型腰椎間盤突出癥。隨著技術不斷成熟和鏡下動力磨鉆的應用，椎板間入路近年來還應用于治療高度游離的椎間盤脫出、單側癥狀后側隱窩狹窄、中央管狹窄癥[1-3]。相比傳統開放脊柱外科手術，內鏡微創手術具有許多優點，如可減輕術后疼痛、減少醫源性損傷等。L5～S1椎間隙相對較寬，S1神經根垂直走行，采用椎板間入路摘除椎間盤更安全有效。本研究中，VAS評分術后1、6個月均較術前明顯降低，末次隨訪療效良好。

3.2 經皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的手術要點① 因手術切口小，操作空間不足，且通道會出現搖晃，術中減壓特別是使用高速磨鉆時，需注意動作輕柔、精準，勿損傷神經根、硬膜囊等。② 內鏡手術學習曲線陡峭，需要大量的時間熟悉該技術，術者應熟悉相應的解剖結構、內鏡及高速磨鉆的操作技術[4]。③ 黃韌帶在進行骨性減壓時應注意保留，黃韌帶是骨性減壓上下邊界及中線確定的一個標志。腰椎間盤突出癥患者黃韌帶多數肥厚，為了充分減壓、減少手術時間及出血，一般以整塊的方式去除。④ 神經根過度牽拉或術前存在粘連可能導致神經損傷，需小心松解粘連，持續的生理鹽水沖洗可更好地區分神經結構。⑤ 術中若出血較多，建議留置切口引流管，一般1 d 后予以拔除。

3.3 經皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的優、缺點優點：① 手術入路與傳統后路減壓手術解剖標識一致，具有開放脊柱外科手術經驗的醫師入門相對容易。② 對腰椎骨性結構破壞少，術后脊柱不穩發生率低。③ 手術時間短，創傷小，適用于不能耐受傳統開放手術、內科疾病多的老年患者。④ 階梯治療理念，對有多個節段椎間盤突出的年輕患者，可先行經皮椎板間入路內鏡下椎管減壓手術，推遲開放后路減壓內固定手術的時間，甚至無需再次手術。⑤ 與傳統開放后路減壓手術相比，具有創傷小、術中定位簡單快捷、術中出血少、手術時間短的優勢，患者可早期下地活動，盡早恢復日常工作與生活。缺點：① 雙側癥狀者行單側入路減壓治療手術要求較高[5]，故更適用于單側神經根癥狀者。② 術中使用高速磨鉆進行骨性減壓時有損傷神經根、硬膜囊的風險，黃韌帶咬除后尤其需注意。③ 術中減壓范圍過大，可能導致術后發生脊椎不穩。

綜上所述，經皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥近期療效滿意，手術相對安全、微創，并發癥少且患者康復快。