單側與雙側經皮椎體后凸成形術治療Kummell病的療效比較

歐陽驍杰,潘 丹,陳大勇,黃慶華

Kummell病起始為經歷了微小創傷，骨折初期無明顯癥狀，隨后出現后凸畸形，甚至伴神經癥狀。Li et al(2004年)根據MRI表現將Kummell病分為3期：Ⅰ期——椎體高度壓縮<20%，伴或不伴有鄰近椎間盤退變；Ⅱ期——椎體高度壓縮≥20%，伴有鄰近椎間盤退變；Ⅲ期——椎體后壁破裂，伴有脊髓神經壓迫。經皮椎體后凸成形術(PKP)是治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病的有效方法[1-5]。2016年1月～2019年1月，我科采用單側和雙側椎弓根入路PKP治療35例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者，本研究比較兩種方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共納入35例，根據椎弓根穿刺方式不同將患者分為單側組和雙側組。① 單側組：行單側入路PKP治療，17例，男6例，女11例，年齡59～86(72.35±7.62)歲；Kummell病分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期7例；T115例，T126例，L13例，L23例；病程2～17(8.94±4.75)周。② 雙側組：行雙側入路PKP治療，18例，男7例，女11例，年齡58～84(70.78±8.37)歲；Kummell病分期：Ⅰ 期9例，Ⅱ 期9例；T116例，T125例，L13例，L24例；病程4～15(7.67±3.07)周。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫師完成。

1.2 治療方法采用上海凱利泰公司生產的微創器械和特制球囊行PKP。2%利多卡因局部浸潤麻醉下手術。患者俯臥位，腹部懸空。C臂機透視定位骨折椎體，單側組經一側椎弓根穿刺建立工作通道，雙側組由2位術者同時經雙側椎弓根穿刺建立工作通道。術中密切觀察球囊擴張和骨折復位情況，加壓后當球囊壓力值停止回落時停止操作并取出，調制骨水泥，在骨水泥拉絲早期開始緩慢低壓注入椎體內，C臂機下嚴密觀察骨水泥彌散情況，如到達椎體后緣時停止推注。兩組術后均給予鈣劑、骨化三醇等常規藥物抗骨質疏松治療。術后24 h下地活動。

1.3 觀察指標及療效評價① 記錄手術時間、骨水泥灌注量、手術前后疼痛VAS評分及骨水泥滲漏情況。② 在脊柱側位X 線片上測量術前、術后1 d骨折椎體角(骨折椎體上下終板之間的角度)，計算骨折椎體高度百分比[2×骨折椎體前緣高度/(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)×100%]。

2 結果

患者均獲得隨訪，單側組隨訪時間12～24個月，雙側組隨訪時間12～26個月。

2.1 手術情況患者均順利完成手術。① 手術時間：單側組35～60(45.82±7.41) min，雙側組40～72 (51.28±10.64)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。② 骨水泥灌注量：單側組2.4～5.0 (3.68±0.59)ml，雙側組3.9～8.6 (5.30±1.24)ml，雙側組多于單側組，差異有統計學意義(P<0.05)。③ 骨水泥滲漏：兩組各發生3例，均為骨折椎體側方滲漏，未產生臨床不適癥狀，骨水泥滲漏率單側組為3/17(17.6%)，雙側組為3/18(16.7%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 療效評價術后1 d和末次隨訪時，兩組VAS評分均較術前明顯降低，且雙側組低于單側組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組術后1 d骨折椎體角及骨折椎體高度百分比均較術前明顯改善，雙側組較單側組改善更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組VAS評分比較[分，

表2 兩組骨折椎體角和骨折椎體高度百分比比較

2.3 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，73歲,T12 Kummell病,行單側入路PKP治療 A.術前X線片，顯示T12椎體壓縮性骨折，椎體裂隙征明顯；B.術前MRI脂肪抑制像表現為椎體內高信號區，且與周圍椎體信號界限清晰，提示局部液化壞死灶；C.術后1 d X線片，顯示T12椎體骨折明顯復位，骨水泥彌散在椎體液化空洞區，呈團塊狀分布 圖2 患者，男，79歲，L1 Kummell病,行單側入路PKP治療 A.術前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折；B.術前MRI T2像表現為椎體內低信號區，且與周圍椎體信號界限清晰，提示為填充的肉芽組織；C.術后1 d X線片，顯示L1椎體骨折明顯復位，骨水泥彌散過中線 圖3 患者，男，85歲，L2 Kummell病,行單側入路PKP治療 A.術前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折，椎體前柱可見椎體裂隙征；B.術前MRI脂肪抑制像表現為椎體內高信號區，且與周圍椎體信號界限清晰，提示局部液化壞死灶；C.術后1 d X線片，顯示L2椎體骨折稍有復位，骨水泥大部分填充于椎體液化空洞區，椎體左側前方有滲漏 圖4 患者，女，76歲,L1 Kummell病,行雙側入路PKP治療 A.術前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折，椎體前柱可見椎體裂隙征；B.術前MRI脂肪抑制像表現為椎體內高信號區，且與周圍椎體信號界限清晰，提示局部液化壞死灶；C.術后1 d X線片，顯示L1椎體骨折基本復位，骨水泥呈海綿狀分布，位置滿意

3 討論

Kummell病非手術治療效果不佳，多數學者建議手術治療[6]。Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者手術目標主要是消除骨折椎體微動，重建脊柱穩定性[7]，建議行經皮椎體成形術(PVP)或PKP等微創手術治療。相對于PVP，PKP在矯正后凸方面優勢更明顯[2,8]。本研究中，兩組PKP術后臨床癥狀均較術前明顯改善。

PKP是采用單側入路還是雙側入路尚有爭議[4-5,9-12]。有學者[11]認為，單側入路在獲得和雙側入路一樣的臨床效果同時，手術時間更短、術中放射線曝露更少、并發癥發生率更低。本研究中，雙側組手術均為同一組2名外科醫師同時穿刺，C臂機照射次數與單側組相當，手術時間較單側組也無明顯延長，且兩組各有3例出現骨水泥滲漏。Yu et al[13]認為，由于裂隙內壁纖維軟骨膜的存在及周圍骨質硬化，骨水泥難以向周圍的松質骨彌散，難以形成有效粘連，而只在裂隙內形成團狀固體塊。因此，骨水泥注入時不僅要填充椎體內的裂隙，而且要填充裂隙周圍的骨組織以增加其穩定性，預防后期椎體高度丟失。單側穿刺要達到預期的骨水泥灌注量和滿意的分布，要求骨水泥必須彌散過中線[13]，這樣就要在穿刺時進針點偏外，同時需盡量加大外展角度，但可能導致術中骨水泥滲漏、神經損傷的風險加大。雙側穿刺球囊擴張，骨折椎體內充盈的空間大，骨水泥注入時壓力偏小，椎體內的骨水泥充盈均勻，止痛效果良好[10]。本研究單側組骨水泥灌注量均未超過5 ml，且部分病例骨水泥未彌散過中線。雙側組術中可靈活調整骨水泥灌注量和方向，骨水泥分布更對稱，易形成海綿狀分布，但骨水泥灌注量高于單側組。從疼痛評分和影像學改善來看，術后1 d及末次隨訪時的VAS評分、術后1 d骨折椎體角及骨折椎體高度百分比雙側組均優于單側組。

圖5 患者，男，73歲，L2 Kummell病,行雙側入路PKP治療 A.術前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B.術前MRI T2像表現為椎體內高信號區，且與周圍椎體信號界限清晰，提示局部液化壞死灶；C.術后1 d X線片，顯示L2椎體骨折有所復位，骨水泥呈海綿狀分布，位置滿意 圖6 患者，女，80歲，L2 Kummell病, 行雙側入路PKP治療 A.術前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B.術前MRI脂肪抑制像表現椎體內低信號區，且與周圍椎體信號界限清晰，提示為填充的肉芽組織；C.術后1 d X線片，顯示L2椎體骨折明顯復位，骨水泥在椎體左側方有滲漏

綜上所述，單側及雙側入路PKP治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病時均可取得滿意的臨床效果，但雙側入路在術后疼痛、影像學改善等方面優于單側入路。