兩種手術方式治療脊髓型頸椎病的療效比較

王 鋒,龍耀武,趙 睿,劉 湘,袁智銳,趙曉東

頸椎多節段椎間盤突出、鈣化、后縱韌帶骨化、頸椎序列異常、頸椎管發育性狹窄等均可導致多節段頸脊髓受壓[1]。對于單個頸椎節段受累的患者通常采用前路椎間盤切除融合術、前路椎體次全切除融合術、后路椎板切除和后路椎板成形術治療。對于脊髓壓迫累及節段≥3個節段的脊髓壓迫患者采用頸椎后路椎板成形術能夠擴大椎管，使脊髓向后方漂移，降低椎管壓力[2]，但具有不同程度開門角度丟失、椎板輕度回彈等缺點，影響臨床療效。ARCH鈦板具有形態小巧、型號選取靈活等優點，現已在頸椎后路單開門椎管擴大成形術中被廣泛應用，與傳統頸椎后路單開門椎板成形術相比，可使頸椎術后獲得即刻穩定，且能有效防止術后再關門和開門角度縮小，利于門軸側植骨融合[3]。研究[4-5]顯示，ARCH鈦板固定能夠明顯降低頸椎病患者的肌肉萎縮與粘連情況發生率，預防軸性癥狀。本研究選取2014年2月～2017年2月我院收治的94例脊髓型頸椎病患者作為研究對象，比較頸椎后路單開門椎板成形并ARCH鈦板內固定術和頸椎后路保留棘突韌帶復合體椎板成形術的治療效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經臨床確診為脊髓型頸椎病，累及節段≥3個；② 病歷資料完整且術后隨訪時間>12個月。排除標準：① 伴有頸椎不穩；② 頸椎后凸畸形；③ 凝血功能異常。本研究共納入94例，按照手術方式不同將患者分為對照組(采用頸椎后路保留棘突韌帶復合體椎板成形術治療，47例)和觀察組(采用頸椎后路單開門椎板成形并ARCH鈦板內固定術治療，47例)。① 對照組：男27例，女20例，年齡49～68(56.7±6.9)歲。病程33～45(37.5±28.6)個月。受累節段：C3～437個，C4～547個，C5～647個，C6～723個。② 觀察組：男32例，女15例，年齡48～69(54.5±9.1)歲。病程34～45(36.8±21.2)個月。受累節段：C3～440個，C4～547個，C5～647個，C6～722個。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。術前頸椎攝X線片和行CT檢查，排除椎間盤及后縱韌帶鈣化，頸椎MRI顯示有多個節段頸脊髓受壓。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊吒┡P位，頭部以Mayfifld頭架固定，頸部稍微屈曲，長條膠布牽引雙側上肢向尾部位置固定。① 觀察組：頸后正中做切口，顯露C2～7棘突和兩側椎板，手術減壓椎板成形位置為C3～7中的4～5個部位，常規以癥狀較重的一側作為開門側，對側為門軸側。椎板全部顯露后，采用微型磨鉆在兩側小關節內側3 mm處做出V形骨槽，開門側椎板磨穿全層骨皮質，門軸側僅磨除椎板外層骨皮質，內層骨皮質作為門軸側鉸鏈保留。在開門側所有椎板磨穿制備完成后，推動棘突至門軸方向，使全部椎板均慢慢掀起。采用神經剝離子順椎板下面小心剝離，清除椎板邊緣的黃韌帶、硬膜囊的粘連帶。測量對開門距離，選取長度適宜的ARCH鈦板進行固定，嚴密止血后沖洗切口，放置1根引流管，依次縫合切口。② 對照組：在頸后正中C2～7處縱向切開至棘突尖部。以骨膜起子暴露開門側椎旁肌、椎板，沿C2棘突尖部切斷1/3 頸半棘肌,僅保留對側棘突韌帶肌肉復合體,以L形擺鋸在C3～7棘突基底部鋸開，骨膜剝離器沿棘突下向對側椎旁肌至椎板關節突處。門軸側及開門側的制備方法同觀察組。切斷開門側 C2～3、C3～7、C7～T1椎板間黃韌帶,將椎板向對側掀起，在 C3～7棘突根部及開門側椎板殘端處打孔，以10號絲線將棘突與椎板骨性連結,在助手協助下將頭架旋轉至頸椎過伸位,此時將10號絲線拉緊后打結并重建頸半棘肌。

1.3觀察指標及療效評價① 記錄JOA評分，根據JOA評分改善率進行臨床療效評價：優——>75%；良——>50%～75%；可——>25%～50%；差——≤25%；優、良屬于不存在軸性癥狀；可、差屬于存在軸性癥狀。② 采用日常生活活動能力量表(ADL)評分評估患者的日常生活活動能力。③ 選取影響臨床療效的因素進行相關性分析。

2 結果

患者均獲得隨訪，觀察組隨訪時間14～48(31.5±15.4)個月，對照組隨訪時間14～50(32.5±17.6)個月。

2.1 兩組臨床療效的比較見表1。兩組JOA評分術后3個月均明顯高于術前(P<0.05)；術后3個月JOA評分及末次隨訪時JOA評分改善率觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。末次隨訪時臨床療效：觀察組優15例，良26例，可6例，優良率41/47(87.2%)；對照組優14例，良15例，可18例，優良率29/47(61.7%)；優良率觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組JOA評分及其改善率比較

2.2 兩組ADL評分比較見表2。ADL評分兩組術后均明顯高于術前(P=0.01)，且術后觀察組高于對照組(P=0.01)。

表2 兩組ADL評分比較[n=47,分,

2.3 影響臨床療效的因素相關性分析見表3。選取術前頸椎活動度、椎管侵占率、年齡、致壓物最大直徑、術前及術后3個月JOA評分等因素對JOA評分改善率進行Person相關性分析，結果顯示，術前頸椎活動度、椎管侵占率、致壓物最大直徑、術后3個月JOA評分等因素與JOA評分改善率存在顯著相關性。

表3 影響臨床療效的因素相關性分析

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者,男，68歲，C3～7節段脊髓型頸椎病，采用頸椎后路單開門椎板成形并ARCH鈦板內固定術治療 A～C.分別為術前X線片、CT、MRI，顯示C3～7椎間盤突出，椎間隙狹窄，無明顯失穩，頸椎邊緣骨贅形成，多節段脊髓受壓;D.術后MRI，顯示椎管矢狀徑明顯增大，脊髓受壓解除；E、F.術后3個月X線片及C5～6節段橫截面CT，顯示頸椎管開門維持良好，門軸無斷裂、塌陷，內置物位置正常 圖2 患者，男，65歲，C3～7節段脊髓型頸椎病，采用頸椎后路保留棘突韌帶復合體椎板成形術治療 A～C.分別為術前X線片、CT、MRI，顯示C3～7椎間盤突出，椎管狹窄，無明顯失穩，椎體后緣骨贅形成，多節段脊髓受壓;D、E.術后X線片及MRI，顯示棘突殘端與椎板開門側固定牢固，頸椎管明顯擴大，脊髓壓迫完全解除; F.術后3個月CT，顯示骨性椎管明顯擴大，未見門軸側下陷、斷裂及開門角度丟失

3 討論

正常情況下，頸椎椎體的軸向載荷承受能力約為36%，后方骨關節、韌帶、軟組織等結構的軸向載荷承受能力約為64%，故頸椎后方結構對維持頸椎正常的生理曲度具有至關重要的作用[6]。脊髓型頸椎病患者除運動、感覺功能異常外，常伴有大小便功能障礙[7-8]，手術是其主要的治療方法，通過擴大頸椎管容積，解除脊髓壓迫，從而恢復脊髓的生理功能。本研究中，兩組JOA評分術后3個月均明顯高于術前(P<0.05)，ADL評分術后均明顯高于術前(P=0.01)。頸椎椎管擴大成形術在保留頸椎運動節段的同時，可使頸椎管獲得最大程度的減壓，且通過椎板成形有效避免了術后瘢痕增生引發的脊髓再壓迫，具有手術操作流程簡便、療效相對可靠、安全性較高的優勢[9]。

頸椎后路單開門椎管擴大成形術是目前治療多種因素導致的多節段頸椎管狹窄的重要術式，頸椎后路單開門椎板成形并ARCH鈦板內固定術可以較好地獲得術后即刻穩定，利于患者早期進行功能康復，可減少潛在的“再關門”風險，椎管擴大保持良好，門軸側植骨融合確切穩定，頸椎屈、伸功能較少受限，可明顯降低軸性癥狀及頸椎后凸的發生概率[10]。因此，與頸椎后路保留棘突韌帶復合體椎板成形術治療脊髓型頸椎病相比，頸椎后路椎板成形并ARCH鈦板內固定具有更好的臨床效果。本研究中，術后3個月JOA評分以及末次隨訪時JOA評分改善率、臨床療效優良率觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)；術后ADL評分觀察組高于對照組(P=0.01)。另外，選取影響臨床療效的相關因素對JOA評分改善率進行Person相關性研究顯示，術前頸椎活動度、椎管侵占率、致壓物最大直徑、術后3個月JOA評分等因素與JOA評分改善率存在顯著相關性，即術前頸椎管侵占率越低，頸椎活動度越好，JOA評分改善率越高。

綜上所述，頸椎后路單開門椎板成形并ARCH鈦板內固定術和頸椎后路保留棘突韌帶復合體椎板成形術治療脊髓型頸椎病均能獲得滿意療效，但頸椎后路單開門椎板成形并ARCH鈦板內固定術可使頸椎術后獲得即刻穩定，患者能獲得更佳的日常生活活動能力，同時能有效避免門軸側下陷、頸椎生理曲度進一步丟失等情況的發生。