中國人群中新鮮和凍融胚胎移植后復(fù)合妊娠發(fā)生率的差異：系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析

趙立，何人可*，楊再博，佘俊森，溫弘*

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州 310006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，杭州 310058)

復(fù)合妊娠(Heterotopic pregnancy，HP)即宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率極低，僅占自然懷孕的1/30 000[1-2]。然而，由于輔助生殖技術(shù)(ART)的廣泛使用，HP的發(fā)病率持續(xù)上升至1%，尤其是接受過克羅米芬促排卵治療的女性[1]。除此之外，許多研究表明，HP發(fā)生率的上升與多種因素相關(guān)，包括盆腔慢性炎癥(Pelvic inflammatory disease，PID)、輸卵管手術(shù)史、促排卵藥物治療、流產(chǎn)史和卵巢過度刺激綜合征(OHSS)以及移植胚胎的數(shù)量等[3]。但是，關(guān)于鮮胚和凍融胚胎移植之間HP發(fā)生率差異的數(shù)據(jù)卻很少。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告指出，與新鮮胚胎移植(Fresh embryo transfer，fET)相比，凍融胚胎移植(Frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)可以顯著降低異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)的發(fā)生率[4]，但其對HP發(fā)生率的確切影響尚不明確。本研究旨在評估接受fET或FET治療的不孕患者HP的發(fā)生率。因此，我們檢索了相關(guān)文獻(xiàn)并對相關(guān)的研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，以期為減少臨床實(shí)踐中HP的發(fā)生提供理論依據(jù)。

資料和方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed(MEDLINE)、Web of Science、Cochrane library、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)在內(nèi)的多個(gè)電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2020年11月30日。用于檢索文獻(xiàn)的英文檢索詞及檢索式如下：(“Fresh Embryo Transfer” OR “Frozen Embryo Transfer” OR “Embryo Transfer” OR “Transfer，Embryo” OR “Blastocyst Transfer” OR “Tubal Embryo Transfer”AND(“Pregnancy，Heterotopic” OR “Heterotopic Pregnancy” OR “intrauterine and extrauterine pregnancy” OR “combined pregnancy”)。用于檢索的中文檢索詞及檢索式如下：(“鮮胚移植”O(jiān)R”凍胚移植”O(jiān)R“胚胎移植”O(jiān)R“囊胚移植”)AND(“異位妊娠”O(jiān)R“宮內(nèi)和宮外妊娠”O(jiān)R“復(fù)合妊娠”)。

二、結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)分別是fET和FET中HP的發(fā)生率，HP的定義是子宮腔內(nèi)外都存在妊娠。

三、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于胚胎移植后相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究文獻(xiàn)，包括前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究和橫斷面研究；(2)研究以英文或中文發(fā)表；(3)研究人群僅限于在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)周期中接受過fET或FET的人群；(4)給出了可用于計(jì)算HP發(fā)病率與具體分組的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)薈萃分析、會(huì)議摘要、未發(fā)表的文章和信函；(2)文獻(xiàn)質(zhì)量差；(3)未明確提供具體數(shù)據(jù)的研究；(4)無法獲得全文的研究。

四、文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

兩名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)納入。如存在分歧，與第三位研究人員討論并確認(rèn)該問題。兩位評估人員分別進(jìn)行相關(guān)信息提取，包括：第一作者，發(fā)表日期，研究類型，樣本量以及fET和FET患者的HP發(fā)生率。

五、文獻(xiàn)質(zhì)量評估

文獻(xiàn)質(zhì)量通過紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進(jìn)行評估[5]。該量表使用基于3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)：參與者選擇、研究組可比性和暴露評估。質(zhì)量檢查表由8個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目的得分為0或1；而“隊(duì)列的可比性”是一個(gè)例外，可以分為0、1或2。文獻(xiàn)總體質(zhì)量的定量評估每項(xiàng)研究得分為0到9。為了深入了解研究的方法學(xué)質(zhì)量和有效性，使用CONSORT 2010清單[6]對文獻(xiàn)進(jìn)行評估。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

薈萃分析通過軟件Revman 5.3進(jìn)行。在總體研究中計(jì)算危險(xiǎn)度差值(Risk Difference，RD)表示合并后的發(fā)生率，并比較接受fET或FET的不孕女性HP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的比值比(Odds Ratio，OR)。所有入選研究的結(jié)果通過森林圖的形式進(jìn)行展示。通過Q檢驗(yàn)評估異質(zhì)性，并用I2指數(shù)(檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)I2=50%)進(jìn)行量化，如果I2>50%，則表明納入研究存在高度異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果I2≤50%，則表明納入研究的異質(zhì)性尚可，使用固定效應(yīng)模型。在異質(zhì)性較高的情況下，通過使用Stata 14.0行敏感性分析來探索異質(zhì)性的來源[7-8]。通過對漏斗圖和Egger檢驗(yàn)的組合分析，評估發(fā)表偏倚的可能性[9]，P<0.05則表示可能存在發(fā)表偏倚，若P≥0.05則表示不存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫，共檢索到1 456項(xiàng)研究。通過標(biāo)題和摘要篩選后，排除了1 208個(gè)研究，獲得了248篇文章，資格評估后排除了238篇文章，最終納入了10項(xiàng)研究，并進(jìn)行了進(jìn)一步的系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析。文獻(xiàn)檢索的過程如圖1所示。

圖1 檢索結(jié)果流程圖

二、納入研究的基本特點(diǎn)

本項(xiàng)薈萃分析納入了2002～2020年發(fā)表的10項(xiàng)研究(共175 856個(gè)周期)。數(shù)據(jù)從10項(xiàng)研究中提取，對fET組(48 174個(gè)周期)和FET組(34 296個(gè)周期)進(jìn)行定性分析(部分文獻(xiàn)分組周期數(shù)不詳)。所有數(shù)據(jù)均來自生殖中心的臨床數(shù)據(jù)庫。其中9項(xiàng)研究是回顧性研究，1項(xiàng)是病例報(bào)告；10篇文章中有4篇中文文獻(xiàn)，6篇英文文獻(xiàn)；主要結(jié)局指標(biāo)是HP的發(fā)生率，詳細(xì)情況見表1。

表1 納入研究的基本特征

三、納入研究的質(zhì)量評估

根據(jù)NOS的標(biāo)準(zhǔn)(較低質(zhì)量：0～2；中等質(zhì)量：3～5；較高質(zhì)量：6～9)，納入研究中有2項(xiàng)研究的質(zhì)量為中等，7項(xiàng)研究的質(zhì)量較高，另有1項(xiàng)病例報(bào)告無法評估。

四、Meta分析

本薈萃分析總結(jié)了175 856個(gè)周期HP的發(fā)生率[RD=0.45%，95%CI(0.29，0.60)，P<0.000 01，I2=0]，選用固定效應(yīng)模型分析(圖2)。此外，對10項(xiàng)研究中的6項(xiàng)進(jìn)行了分組比較(fET組，48 174個(gè)周期；FET組，34 296個(gè)周期)，以確定fET和FET治療之間HP發(fā)生率的差異，Meta結(jié)果顯示兩組的HP發(fā)生率無顯著性差異[OR=1.22，95%CI(0.71，2.10)，P=0.48，I2=82%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析(圖3)。

圖2 胚胎移植后總HP發(fā)生率的Meta分析

圖3 fET或FET周期HP發(fā)生率的森林圖

五、敏感性分析和發(fā)表偏倚

1.敏感性分析：使用Stata 14.0軟件進(jìn)行敏感性分析，將納入的文獻(xiàn)逐一剔除后，結(jié)果均沒有顯著差異，說明本研究納入的文獻(xiàn)敏感性較低，結(jié)果比較穩(wěn)定可靠(圖4)。

圖4 敏感性分析

2.發(fā)表偏倚分析：對于fET和FET周期HP的發(fā)生率進(jìn)行發(fā)表偏倚評估，Egger檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.669，Begg檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.707，漏斗圖基本對稱，因此納入的研究沒有明顯的發(fā)表偏倚情況(圖5)。

圖5 發(fā)表偏倚的漏斗圖

討 論

總體而言，我們的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中國人群中IVF/ICSI后HP的平均發(fā)生率(0.45%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于之前的報(bào)道(0.02%)，且fET或FET周期HP的發(fā)生率無顯著性差異，與Xiao等[12]之前報(bào)道結(jié)論基本一致。探索HP的相對危險(xiǎn)因素可以有效降低HP和OHSS的發(fā)生率并增加活產(chǎn)率(live birth rate，LBR)[20-21]，故本研究探索鮮胚和凍胚移植是否影響HP的發(fā)生率具有較強(qiáng)的臨床意義。在臨床實(shí)踐中，HP的發(fā)生存在隨機(jī)性，但生殖科醫(yī)生仍需要高度警惕HP的發(fā)生，盡可能做到早預(yù)防、早診斷、早治療。在ART中對于移植方式的選擇，HP的發(fā)生率并不是需要考量的主要因素。

目前廣泛認(rèn)為HP是ART的一項(xiàng)主要并發(fā)癥，在與ART相關(guān)或通過排卵誘導(dǎo)治療的妊娠中，HP的發(fā)生率已急劇上升至每3 900人1例，而自然受孕人群中為每30 000人1例。此外，PID病史、輸卵管炎癥和損傷、盆腔手術(shù)和輸卵管手術(shù)史也可能增加其風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。HP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍不明確，降低其風(fēng)險(xiǎn)的策略也較為有限。有研究報(bào)道新鮮的囊胚移植(fresh blastocyst transfer，fBT)與凍融囊胚移植相比具有更高的EP/HP風(fēng)險(xiǎn)[24]，但另一項(xiàng)報(bào)道認(rèn)為二者沒有明顯差異[12]，提示胚胎移植的時(shí)機(jī)可能與HP的發(fā)生有關(guān)，但有待于進(jìn)一步研究探討。

治療HP的基本目標(biāo)是消除宮外妊娠并維持宮內(nèi)妊娠。手術(shù)治療可能是去除異位妊娠物的有效方法。據(jù)報(bào)道，約有41.2%的HP患者以流產(chǎn)告終，而接受手術(shù)的HP患者流產(chǎn)率為31.25%[25]。既往研究表明，與fET相比，F(xiàn)ET中發(fā)生HP的概率更低。可能的原因是FET周期中胚胎移植過程與自然生理狀態(tài)更相似，子宮內(nèi)膜處于自然或自然模擬的狀態(tài)，內(nèi)膜容受性和同步性更佳，更適宜凍融胚胎的植入[26-29]。但本研究結(jié)果似乎并未顯示FET后HP的風(fēng)險(xiǎn)降低。

本系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析包括了許多ART臨床中HP發(fā)生率的研究，盡可能地避免了研究結(jié)果中存在的偏差。我們的研究結(jié)果與先前的研究結(jié)果相似。但是，本研究仍存在一定的局限性：首先，研究數(shù)量不足，主要集中在中國的某些地區(qū)；其次，輸卵管因素、PID病史等被認(rèn)為是ART后HP的主要危險(xiǎn)因素，此外產(chǎn)婦較高的年齡也與EP風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)[30]，但是在提取數(shù)據(jù)時(shí)，此類信息不全，故無法做更進(jìn)一步分析。后續(xù)研究中，需要更多高質(zhì)量的研究加以探討和驗(yàn)證。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，接受ART治療的不孕人群HP的發(fā)生率仍然較低。通過薈萃分析，沒有發(fā)現(xiàn)fET和FET之間的HP發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，這表明fET或FET治療可能不是發(fā)生HP的重要因素。