單孔胸腔鏡手術治療肺結節的臨床療效

朱金美 汪 濤

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)作為治療性手術方式，在肺部疾病中得到了廣泛的應用，并在大多數醫療中心得到廣泛接受。研究表明，VATS患者的術后生活質量優于開胸手術患者。然而，基于3孔或2孔入路的傳統VATS，50%以上報告與術后肋間神經痛、切口部位胸壁的感覺異常等有關。近年來，單孔胸腔鏡下肺結節的手術方式成為VATS的一種更具吸引力的選擇。因采用更少和更小的操作孔，可減少創傷、減輕術后疼痛，且單孔胸腔鏡手術的研究報道已證明其手術的優勢。然而，關于單孔與非單孔胸腔鏡手術結果及相關臨床參數的比較研究較少。因此，本研究旨在總結基層醫院在單孔與非單孔胸腔鏡手術方面的經驗，并對2種方法進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2019年12月在安徽省黃山首康醫院胸外科行VATS的76例診斷為肺結節患者的臨床資料，本研究通過了醫院倫理委員會的審核，所有患者手術均順利完成，無中轉開胸、無死亡病例、無嚴重的并發癥發生。根據手術方式的不同，分單孔胸腔鏡手術組(觀察組)與非單孔胸腔鏡手術組(對照組)，每組38例。兩組患者性別、年齡、結節大小、病灶部位、病變類型等一般資料進行比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合肺結節診斷標準者；②無遠處轉移、可行手術切除者；③有一定耐受能力，無麻醉及胸腔鏡手術禁忌者；④無意識障礙，無精神疾病者；⑤患者及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標準：①資料收集不完整者；②合并嚴重慢性心腦腎功能障礙者；③近期發生心、腦血管意外者；④存在或伴發其他惡性腫瘤者；⑤機體不能耐受手術者。

1.3 手術方法 所有患者均采用健側臥位，全身麻醉加雙腔支氣管插管下進行。主刀醫師和助手分別站在患者的腹側和背側。

1.3.1 觀察組 工作孔位于患側腋前至腋中線、第5(或第4)肋間處，長3～4 cm。手術過程中不使用肋骨牽開器，而是置入相應大小的切口保護套，然后插入胸腔鏡，探查胸腔，根據術前定位找到病灶具體所在的位置，再根據病灶的具體大小、所處深度、可能性質等來決定具體的手術方式：楔形切除術、肺段切除術、肺葉切除術等。如果病灶小且位置表淺，則先行病灶所在肺組織的局部楔形切除；如病灶大而位置深，則先行病灶所在肺段切除或肺葉切除。然后立即送快速病理檢查，如術中快速病理報告為良性或原位癌，則手術結束；如報告為微浸潤癌，則加作縱隔淋巴結取樣；如報告為浸潤性癌，則行肺葉切除+規范的縱隔淋巴結清掃術；如果術前已經明確診斷為肺癌患者，則按肺癌根治性手術方式直接進行。術畢，置胸腔引流管1根，由切口引出，逐層縫合切口。

1.3.2 對照組 取患側腋中線、第6(或第7)肋間處，作為觀察孔，切開皮膚1.5 cm，逐層進胸，置入套管、插入胸腔鏡，觀察胸腔；另取1～2個操作孔，通常選擇腋前線、第4肋間處及腋后線、第7或8肋間處，前者為主操作孔或唯一操作孔，一般取3～4 cm，后者為副操作孔，一般為1.5 cm。胸腔內操作方式同觀察組。術畢，置胸腔引流管1根，由觀察孔引出，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標及數據采集 觀察并記錄兩組患者的手術時間(皮膚切開至閉合時間)、術中出血量(麻醉師統計的出血量)、術后胸腔引流量、術后拔管時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥發生情況。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價疼痛強度。0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，疼痛強度評分的分數越高，則表示越疼痛。術后均由資深醫師對患者進行健康狀況評估后予以出院。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 觀察組患者術后胸腔引流量、術后住院時間、術后拔管時間均優于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較 兩組患者術前疼痛評分的差異無統計學意義(

P

>0.05)。觀察組患者術后第3天的疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。兩組患者術前與術后第3天的疼痛評分的差值進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛評分比較[M(P25,P75)，分]

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較 觀察組患者并發癥發生3例(1例切口感染、1例術后漏氣、1例肺不張)，并發癥發生率為7.89%(3/38)；對照組患者并發癥發生4例(2例切口感染、1例術后漏氣、1例肺不張)，并發癥發生率為10.52%(4/38)，兩組患者并發癥發生率的差異無統計學意義(

χ

=1.231，

P

=0.615)。

3 討論

在過去20年中，隨著胸腔鏡器械的不斷創新和改良，VATS迅速發展，手術適應證也越來越寬，被認為是一種安全有效的治療肺結節的手術方式。近年來，隨著單孔胸腔鏡的開展，已有多組研究人員采用單孔胸腔鏡手術治療各種胸部疾病，結果發現，在操作數量達到一定程度后，單孔胸腔鏡手術入路方式在技術上被證明是可行和安全的。但操作技術上的難度限制其在基層醫院廣泛開展。

由于單孔胸腔鏡手術操作器械和胸腔鏡使用同1個切口，操作空間狹小，助手與手術者配合難，器械與鏡身相互干擾等均導致學習曲線延長，手術難度增加。但單孔胸腔鏡手術視野與操作視野同軸化，手術者的眼手配合更加靈活，且隨著大弧度吸引器、短小型旋轉關節頭切割縫合器、雙關節胸腔手術器械等的出現使得單孔胸腔鏡手術的操作更加便利。本研究借鑒相關研究經驗，同時在前期的工作及目前的研究中發現，兩組患者手術時間、術中出血量、住院費用及術后并發癥發生率等差異均無統計學意義(

P

>0.05)。同時，本研究結果顯示，觀察組患者胸腔引流量、術后拔管時間、術后住院時間均低于對照組，表明單孔胸腔鏡手術在沒有增加操作時間、術中出血量、住院費用等的情況下，可滿意地進行肺葉或肺段等切除。本研究結果顯示，觀察組患者術后第3天疼痛評分低于對照組，兩組患者術前與術后第3天的疼痛評分的差值進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。表明單孔胸腔鏡手術只侵入1個肋間，且鏡身及操作器械一般垂直進入胸腔，最大限度的減少肋間神經及周圍組織的損傷，從而減少術后疼痛，與國內外研究結果一致。

由于本研究為單中心臨床研究，樣本量較小，病種多樣，且未進行術后遠期隨訪，療效尚有待進一步驗證。圍術期管理因科室、單位、地域的不同會有一定差別，從而得出不同的結果。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術在保證手術質量的基礎上，減少了創傷、減輕了疼痛、縮短了恢復時間、降低患者平均住院日等，可以廣泛用于治療肺良惡性腫瘤等肺部疾病，值得在基層醫院臨床推廣應用。