固定平臺型單髁置換術與全膝置換治療內側間室膝骨關節炎的早期療效對比

劉 濤 李文華 周正新

內側間室軟骨退變、損傷、剝脫，周緣骨贅形成是多數患者膝關節內側疼痛的主要原因。隨著病程進展，膝關節內側間室病變進一步加重，最終導致內翻畸形。關節置換是治療膝骨關節炎的一種有效手術治療方法，包括全膝關節置換和單髁關節置換。全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)技術成熟，療效顯著，過去臨床中使用較廣泛，但存在術后并發癥較多、患者術后本體感覺不好、關節功能恢復時間較長等問題。隨著快速康復理念的推廣和人工關節假體制造技術的發展，膝關節單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)逐漸走入臨床醫師的視野。UKA具有手術創傷小、術后恢復快等優點，患者也能獲得更好的術后體驗。但是，治療內側間室膝骨關節炎何種手術方式更佳，目前學術界仍存在一定的爭議。本文選取2016年1月至2020年5月安徽中醫藥大學第一附屬醫院收治的原發性膝關節內翻畸形患者作為研究對象，分別對其行保留后交叉韌帶型TKA和固定平臺型UKA，觀察2種治療方法術中和術后的臨床表現，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年5月安徽中醫藥大學第一附屬醫院收治的93例膝關節炎內翻畸形患者，采用隨機數字表法，分為A組(

n

=41)與B組(

n

=52)，A組患者行固定平臺型UKA，B組患者行保留后交叉韌帶型TKA。兩組患者性別、年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①近1個月膝關節內側疼痛者；②X線檢查提示內側關節間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成者；③年齡>55歲者；④磁共振檢查見前后交叉韌帶及內外側副韌帶完好者；⑤近期無感染性疾病，無精神類疾病者。排除標準：①感染性關節炎、類風濕性關節炎等明確炎癥性關節炎者；②存在韌帶損傷引起的膝關節不穩定表現者；③嚴重內外翻畸形，BMI>30 kg/m者；④有膝關節周圍手術史者；⑤合并嚴重基礎疾病且不能耐受手術者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.3 手術方法 術前準備：完善常規抽血檢查、雙下肢血管彩超、X線片、影響手術的內科疾病會診治療、術前患側肢體碘伏消毒、術前30 min預防性靜脈應用抗生素及氨甲環酸。

1.3.1 A組 采用固定平臺型UKA：患者取仰臥位，腰硬聯合麻醉，患肢綁扎止血帶，常規碘伏消毒鋪巾，將膝關節屈曲90°，取膝關節髕骨上極內側至脛骨結節內側縱行切口，長度約7 cm，松解關節周圍軟組織，去除骨贅和半月板，安裝LINK公司脛骨導向器進行脛骨截骨、試模，選取合適股骨假體模型，去除股骨表面軟骨，安裝脛骨、股骨試模，檢測關節間隙和穩定性。沖洗關節腔，安裝LINK固定平臺單髁假體及襯墊，活動膝關節檢查膝關節穩定性，髕骨有無脫位現象，反復沖洗后關節周圍雞尾酒鎮痛，放置引流管，逐層縫合切口后無菌敷料彈性帶包扎。典型病例見圖1。

圖1 A組患者手術前后膝關節正側位片

1.3.2 B組 采用保留后交叉韌帶型TKA：取膝關節前方正中髕骨上緣5 cm至脛骨結節內側緣切口，從髕骨上方股內側肌肉與韌帶交界處、髕骨內側切開支持帶和關節囊分離皮下組織，進入關節腔清理增生滑膜組織、骨贅，將髕骨外翻膝關節屈曲，松解膝關節內側至后方，切除前交叉韌帶及內外側半月板組織，保留后交叉韌帶。充分暴露脛骨平臺，使用LINK全膝脛骨定位器確定脛骨力線，并用脛骨截骨導向器引導下截骨，測量脛骨假體型號，同時預估股骨假體型號，選擇合適股骨截骨器進行截骨，安裝假體試模調試關節伸屈間隙，沖洗關節腔，安裝假體，再次檢查關節穩定性，沖洗關節腔，雞尾酒鎮痛放置引流管，逐層密閉縫合，無菌棉墊彈性加壓包扎。典型病例見圖2。

圖2 B組患者手術前后膝關節正側位片

1.3.3 術后處理 術后抗生素治療3～5 d，囑患者床上膝關節屈伸和直腿抬高功能鍛煉，術后第2天換藥拔出引流管和腰椎鎮痛泵，積極下床活動，同時進行抗凝治療和輔助鎮痛治療。

1.4 評價指標 ①觀察比較兩組患者圍手術期指標(手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后引流量)情況。②采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)量表評價兩組患者術前和術后第1、3、7、14天靜息時的疼痛評分情況。③采用美國特種外科醫院評分(hospital for special surgery，HSS)評價兩組患者術后1周、1個月、3個月、6個月膝關節的恢復情況。評分≥85分為優，70分≤HSS評分<85分為良，60分≤HSS評分<70分為中，HSS評分<60分為差。④比較兩組患者下地負重步行達1 min時間、屈曲90°時間、最大伸膝度數及最大屈膝度數的差異。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 A組患者手術時間、手術切口長度均短于B組，術中出血量及術后引流量均少于B組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者靜息時各時間點VAS評分比較 兩組患者術前靜息時VAS評分的差異無統計學意義(

P

>0.05)；重復測量方差分析提示，時間與手術干預方式之間無明顯交互作用(

P

>0.05)。術后不同時間點組內比較，B組患者VAS評分下降趨勢最明顯，差異有統計學意義(

P

<0.05)。術后相同時間點組內比較，B組患者VAS評分較高，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者靜息時各時間點VAS評分比較分)

2.3 兩組患者術后各時間點膝關節功能HSS評分比較 兩組患者術前膝關節功能HSS評分的差異無統計學意義(

P

>0.05)；重復測量方差分析提示，時間與手術干預方式之間存在交互作用(

P

<0.05)。術后不同時間點組內比較，B組患者HSS評分上升趨勢最明顯，差異有統計學意義(

P

<0.05)。術后相同時間點組內比較，B組患者HSS評分較低，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后各時各間點膝關節功能HSS評分比較分)

2.4 兩組患者治療后臨床療效比較 A組患者術后下地負重步行達1 min時間、屈曲90°時間、最大伸膝度數及最大屈膝度數均優于B組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后臨床療效比較

3 討論

膝關節內側間室往往是膝關節炎最嚴重病變的間室和常見的疼痛部位，人工膝關節置換術是臨床上比較有效的治療方法。保留后交叉韌帶型TKA是將脛骨表面和股骨表面截骨，同時切除前交叉韌帶，破壞了很多正常組織，患者雖然疼痛緩解明顯，但同時也出現一些伴隨不適感。隨著快速康復理念的推廣和單髁假體材料的進步，近年來開展UKA的病例逐漸增多。應用UKA對破壞的內側間室脛股關節軟骨進行表面置換，不破壞過多的正常組織，從而達到緩解膝關節疼痛，重建膝關節功能的效果。本研究選取固定平臺型UKA治療內側間室膝骨關節炎，并與保留后交叉韌帶型TKA進行比較，具有重要臨床意義。

本研究結果顯示，治療前兩組患者膝關節功能 HSS評分、VAS評分的差異無統計學意義(

P

>0.05)；治療后，兩組患者的膝關節功能 HSS 評分、VAS評分均高于治療前，且A組高于B組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。 A組患者術后下地負重步行達1 min時間、屈曲90°時間、最大伸膝度數、最大屈膝度數均優于B組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。A組患者手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后引流量少于B組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。分析原因：內側間室膝骨關節炎患者存在不同程度的內翻畸形，下肢力線不良，并且內側間室有軟骨損傷，周圍骨贅形成。TKA和UKA置換了病變的內側間室，并可糾正力線，去除了關節內不良因素，從而達到治療骨關節炎的目的。但是，TKA在置換病變內側間室的同時，去除了外側間室、髕股關節及前交叉韌帶；而UKA僅僅去除了病損的內側間室，極大程度地保留本體組織，手術創傷小、出血少，加快了患者的恢復率，提高患者整體滿意度，給患者帶來更好的治療效果及體驗。Munk等研究發現，30%行UKA的患者術前有膝前痛，但該癥狀可在術后消失，膝關節功能評分與術前無膝前痛患者比較差異無統計學意義，由于在進行單髁置換的同時，也可給予髕骨周緣去神經化，故髕股關節炎不是單髁置換的絕對禁忌證。Rachha等研究發現，膝關節外側間室不出現嚴重的關節軟骨損傷，同時膝關節外側未有疼痛癥狀，不是單髁置換的絕對禁忌證。

綜上，對于符合適應證的內側間室病變為主的膝骨關節炎患者，在嚴格把握適應證、良好的置換操作和術后堅持康復練習的前提下，固定平臺型UKA具有更好的優勢,能夠有效緩解膝關節疼痛，改善關節功能，獲得良好的手術體驗，提高生活質量，值得臨床推廣。但本研究病例數量不是大樣本資料，而且觀察時間只有半年，此為不足之處，后期需更多的研究。