顯微鏡下小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的療效及對患者近期預后和生活質量的影響

張新雨 江 濤 馬俊杰 許玉偉 劉 曉 李 剛

高血壓腦出血目前已成為國人致死、致殘以及喪失勞動能力的主要病因，此病多見于有長期高血壓病史的50～70 歲中、老年人，近年來隨著高血壓發病的年輕化，腦出血的發病也呈年輕化趨勢，嚴重影響患者生活質量，如治療不及時，極易導致患者出現各種神經功能損害的并發癥，甚至危及生命。外科手術是重癥腦出血的主要治療手段之一，及時有效的降低顱內壓及緩解顱內血腫對周圍正常腦組織的壓迫效應是對重癥高血壓腦出血患者進行搶救的重要原則。顯微鏡小骨窗血腫清除術憑借創傷小、術后恢復快等優點，已成為治療重癥高血壓腦出血的重要手段，并取得了較滿意的臨床效果。本研究選取2016年2月至2020年2月阜南縣人民醫院神經外科收治的高血壓腦出血患者86例為研究對象，通過比較顯微鏡下小骨窗開顱手術與傳統開顱血腫清除術在高血壓腦出血患者中的治療效果，旨在進一步探討顯微鏡下小骨窗開顱治療高血壓腦出血的療效和對患者近期預后的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2020年2月阜南縣人民醫院神經外科收治的86例高血壓腦出血接受手術治療患者的臨床資料，將常規骨窗開顱手術進行治療的40例患者列為對照組，將顯微鏡下小骨窗開顱手術進行治療的46例患者列為研究組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：患者均為第一次發病；入院后經病史、體檢及影像學檢查后，確診為高血壓腦出血；患者或家屬對手術知情且簽署同意書，并按照當時的診療常規進行相關的手術操作；患者拉斯哥昏迷指數(Glasgow coma scale，GCS)評分大于8分，幕上血腫>30 mL，幕下出血>10 mL。排除標準：同時存在其他嚴重性疾病；治療過程存在藥物相關性過敏反應者；沒有完成治療，自動出院者;臨床資料不全者；患有精神疾病史者。

1.2 手術方法 對照組采用常規大骨瓣開顱方式進行手術治療：頭皮切口由發際中線旁3 cm開始至頂結節處，經過耳前1 cm到達顴弓，銑開長約10 cm×12 cm骨瓣。研究組采用顯微鏡下小骨窗開顱方式進行手術治療：根據術前CT，以血腫最大層面為中心定位，選直形、馬蹄形或弧形切口，銑開長約3 cm×4 cm的小骨窗。開顱后均使用B超定位或穿刺針定位血腫腔后，于非功能區皮層造瘺后探查至血腫腔，將吸引器置于血腫中心吸取血腫，并逐漸吸取從周圍向中心位置移動的血腫，直至探查至血腫腔邊緣。操作動作需輕柔，同時調控吸引器吸力，顯微鏡下保護周圍組織及血管、尋找出血點并止血。

1.3 觀察指標 ①比較兩組臨床療效：痊愈，治療結束后患者美國國立衛生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale, NIHSS)評分減少達到90%以上；顯效,治療結束后患者NIHSS評分減少在46%～90%之間；有效,治療結束后患者的NIHSS評分減少在19%～45%之間；無效,治療結束后患者NIHSS評分減少在18%以下。最終以痊愈率、顯效率和有效率之和作為臨床治療總有效。②比較兩組治療前和術后28天的NIHSS評分以及改良Rankin量表(modified Rankin scale, MRS)評分、日常生活活動能力巴氏指數(Barthel index，BI)評分及認知功能長谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)評分。NIHSS評分低表明神經功能損傷程度輕，MRS評分低表明患者神經功能恢復好，這兩種評分分值越低，表明患者預后越好；BI、HDS評分越高，說明患者的生活質量及恢復情況越好。③比較兩組術后28天內不良反應(食欲減退、胃腸反應、皮疹)情況。

2 結果

2.1 總有效率比較 研究組治療總有效率高于對照組(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率比較[例(%)]

2.2 相關評分比較 治療前，兩組NIHSS、MRS評分差異無統計學意義(

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>0.05)；研究組上述指標治療前后降幅高于對照組，差異均有統計學意義(

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<0.05)。治療前，兩組BI、HDS評分差異無統計學意義(

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>0.05)，研究組上述指標治療前后升幅高于對照組，差異均有統計學意義(

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<0.05)。見表3、4。

表3 兩組治療前后NIHSS、MRS評分比較分)

表4 兩組治療前后BI、HDS評分比較分)

2.3 不良反應比較 研究組不良反應發生率低于對照組(

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<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討論

近年來臨床醫師對手術治療高血壓腦出血也有了新的認識，手術清除顱內血腫可即刻降低顱內壓，恢復腦結構的移位，改善血腫周圍腦組織的血流灌注。通過手術治療，有助于促進患者意識恢復，縮短住院時間，加快術后康復，防治嚴重并發癥的發生。目前，高血壓腦出血的治療已有了診療指南，且大量的臨床結果也證實了手術治療的可靠性和有效性。

王建偉等發現,小骨窗開顱組患者的手術時長、意識恢復時長以及住院時長均優于常規大骨瓣開顱組，且小骨窗組患者的治療總有效率高達97.44% ，遠優于大骨瓣組患者的89.47%；同時患者出現并發癥的概率也遠少于對照組患者(

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<0.05)。黃宜生等通過比較3種手術方式對高血壓腦出血的臨床效果后發現，小骨窗開顱組術后的NIHSS評分改善情況明顯優于大骨瓣開顱術組(

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<0.05)。本研究結果同樣顯示，研究組治療總體有效率達93.5%，顯著高于對照組(

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<0.05)，且研究組NIHSS、MRS評分治療前后降幅高于對照組(

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<0.05)。提示小骨窗開顱治療高血壓腦出血更有效，對患者的神經功能損傷更低，有利于患者預后。既往高血壓腦出血的手術常采用擴大翼點的常規開顱方式，該術式雖可有效的清除顱內血腫并起到減壓的目的，但無效開顱范圍大，顳肌及面神經損傷的發生率較高。近年來，隨著腦顯微技術的進步，采用顯微鏡下小骨窗或者輔助內鏡下清除高血壓腦出血同樣可以快速取得解除血腫壓迫腦組織的臨床效果，同時，應用顯微鏡具有良好的術中照明和放大術野效果，術中不僅可獲得良好的手術視野，清晰顯示各細微的解剖結構，使術者能夠辨明血腫周邊細小的穿通血管，可以充分保護穿支血管，同時避免造成新的出血點或因小血管損傷致二次腦損害。應用顯微鏡比直視下能更徹底的清除血腫，還有助于尋找出血點，最大程度減少對周圍腦組織及重要功能區的損傷。常規開顱術式骨瓣較大，術后往往需要進行二次顱骨修補手術，而小骨窗術后不需要行顱骨修補。但小骨窗開顱手術也有其局限性，因為其去除骨瓣小，如術中發生明顯的腦腫脹、活動性出血，將明顯增加手術難度和并發癥的發生率。本研究結果還顯示，研究組BI、HDS評分治療前后升幅高于對照組，不良反應發生率低于對照組(

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均<0.05)，提示顯微鏡下小骨窗開顱手術可提高患者生活質量，促進患者恢復，且治療過程更安全，與相關研究基本一致。

綜上所述，高血壓腦出血患者采用顯微鏡下小骨窗開顱手術進行治療，療效尚可，安全性更高，可助益患者近期預后和生活質量的提高。但本研究系回顧性分析，病例數較少，可能存在選擇性偏倚，后續期待進行多中心、大樣本、更客觀的研究設計對本文結果進行驗證。