經食道超聲心動圖評估持續性房顫患者心臟結構和心室功能的價值

葉學群 羅 驥 曹 彥 胡忠順 倪丹鳳 杜自慧

心房顫動簡稱房顫，是臨床常見的嚴重心房電活動異常表現，其病理機制是心房除極異常導致正常生理電活動消失，心房無法有效收縮。由于其早期癥狀不明顯且持續時間短暫，容易漏診或誤診，造成病情持續發展，最終引起持續性房顫并導致心臟結構和功能的異常。目前，臨床對于持續性房顫的鑒別診斷主要依賴影像學手段，早期心電圖雖然能夠借助心率波段的異常表現和節律性進行評估和判斷，但心電圖檢查無法對患者心臟腔室結構的改變以及心功能改變進行有效判斷；超聲是房顫的重要檢測手段，常規二維超聲雖然較心電圖在診斷上有所突破，但二維超聲最大的缺點在于分辨率低，無法獲得清晰圖像供檢查者進行準確判斷。隨著超聲診斷設備和理念的不斷更新，通過不同路徑進行超聲探查以實現對房顫患者早期診斷、評價病情發展以及對預后進行評估成為當前研究的熱點問題。經食道超聲心動圖是將裝有微型超聲探頭的內鏡由食管插入，對心臟以及大血管結構進行診斷的影像學技術，具有分辨率高、成像清晰等優勢，但在房顫患者的檢查中應用仍未得到有效推廣。為進一步評價經食道超聲心動圖對持續性房顫患者心臟結構和心室功能的診斷價值，以及為臨床相關研究提供參考依據，對相關病例進行回顧性分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2020年12月41例在安徽醫科大學附屬六安醫院接受經食道超聲心動圖檢查患者的臨床資料和影像學資料，并將其中19例非持續性房顫患者作為對照組，22例持續性房顫患者作為觀察組。納入標準：①患者臨床資料完整；②均經臨床確診為房顫；③均為自愿接受經食道超聲心動圖檢查，且無禁忌證。排除標準：①合并嚴重心律失常、嚴重心力衰竭、血壓過高或過低者；②食管癌、食管靜脈曲張、食管狹窄者；③嚴重全身感染者或持續高熱不退者；④活動性上消化道出血者；⑤經溝通但仍拒絕檢查者。對照組男性10例、女性9例，年齡52～72歲，平均(63.77±13.21)歲；觀察組男性12例、女性10例，年齡52～77歲，平均(64.02±13.98)歲；對照組和觀察組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(

P

>0.05)。

1.2 檢查方法 所有研究對象均在檢查前進行個性化健康教育，告知檢查項目中相關注意事項，提高患者的依從性并降低應激反應。進入檢查室后，所有患者均進行咽部局部麻醉，取左側臥位并連接心電圖。檢查者站于患者左側，操作美國GE公司生產的Vivid E95型彩色多普勒超聲診斷儀(配套6TC探頭，頻率設置1.7～3.3 MHz)進行檢查。當超聲探頭自中切牙進入食管約30～35 cm時，進行心臟四腔心切面掃查，重點觀察心臟腔室和心壁結構，并完成四心腔切面。之后探頭稍撤，獲取主動脈短軸切面和四心腔切面之間的五心腔切面的探查。由設備自動生成和記錄相關數據，利用自帶cSound空間像素成像平臺進行圖像處理和分析。

1.3 觀察指標及標準 比較兩組研究對象左心室舒張末期最大容積(left ventricular end diastolic pressure，LVEDV)、右心室舒張末期最大容積 (right ventricular end-diastolic volume，RVEDV)、左心室收縮末期最小容積(left ventricular end-systolic volume index，LVESV)、右心室收縮末期最小容積(right ventricular end-systolic volume，RVESV)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、右心室面積變化率(right ventricular volume during end systole，RVPCA)；比較兩組研究對象二尖瓣瓣環左右徑(anterolateral to posteromedial diameter，DAlPm)、前后徑(anterior to posterior diameter，DAP)、面積(two dimensional area，A2D)、對合面積和對合指數。對合面積為舒張早期與收縮末期的瓣葉面積之差，對合指數(%)為對合面積占舒張早期瓣葉面積的百分比，RVPCA是心尖四腔切面測量舒張末期右心室面積(right ventricular end-diastolic area，RVEDA)與收縮末期右心室面積(right ventricle area at end of systole，RVESA)的差值占RVEDA的百分比。2D-STE指標包括：心室收縮期左心房峰值應變(peak ventricular systolic longitudinal strain，PALS)和應變率(strain rate，SRs)以及心室舒張晚期左心房峰值應變(atrial contraction longitudinal strain，ACLS)和應變率(SRa)，心室/心房的收縮期/舒張晚期的達峰時間標準差分別記為SDs/SDa。

2 結果

2.1 兩組研究對象經食管超聲心動圖檢查結果比較 觀察組LVEF低于對照組，LVEDV、RVEDV、LVESV、RVESV均高于對照組，差異均具有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組患者經食管超聲心動圖檢查結果比較

2.2 兩組研究對象二尖瓣結構檢查結果的比較 觀察組對合指數低于對照組，DAlPm、DAP、A2D均大于對照組，差異均具有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患者二尖瓣結構檢查結果的比較

2.3 兩組研究對象2D-STE檢查結果的比較 觀察組SDs和SDa均高于對照組，PALS、SRs、ACLS、SRa均低于對照組，差異均具有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組患者2D-STE檢查結果的比較

3 討論

持續性房顫的發生、發展以及持續存在，會導致患者心房出現明顯的病理改變，主要是心臟腔室擴張，造成結構和功能的異常。雖然Holda等在研究中也提及借助三維超聲心動圖還能夠對心室的射血分數進行測量，有效評估心臟功能。但由于常規三維超聲心動圖檢查方式是經胸，需要通過肋間隙的透聲窗口發射和接受超聲波，而為了獲取有效的探查深度，需要降低探頭頻率，限制了圖像分辨率，降低了圖像質量。同時由于生活水平的提高，肥胖患者的比例明顯增加，經胸三維超聲心動圖的效果更是差強人意。

本研究一方面將超聲心動圖檢查更改為貼近心臟、干擾更少的經食道途徑，發現觀察組患者LVEDV、LVESV、RVEDV、RVESV均高于對照組，這與Ikegami等的報道結果一致。一方面肯定了持續性房顫患者會出現心臟擴大病理異常改變，而這種結構改變正是導致患者心室充盈性降低、舒張功能受限的原因所在，故觀察組患者的LVEF水平較對照組降低。而本研究結果中兩組患者之間的右心功能指標并無明顯差異，可能原因有：一是本研究例數偏少，導致數據差異不顯著，但筆者認為第2種可能性更高，即經食道超聲心動圖能夠有效避免經胸超聲心動圖因胸壁、肋骨、肺臟氣體等因素的干擾，從而獲取更為清晰的圖像和數據，使右心功能各指標無明顯差異。

本研究結果顯示，觀察組二尖瓣DAlPm、DAP、A2D均高于對照組，對合指數低于對照組，說明經食道超聲心動圖對持續性房顫患者心臟結構和心室功能具有較高的評估價值，原因在于持續性房顫病理改變中存在纖維變，二尖瓣的后瓣環是由彈性纖維構成，一旦發生心腔擴張，會對后瓣環牽拉，引起二尖瓣環的擴張。本研究中觀察組患者經食道超聲心動圖檢查，發現對合指數下降，說明二尖瓣瓣葉閉合功能降低導致瓣葉無法完全閉合并形成了裂隙，最終造成二尖瓣反流。此外本研究還借助2D-STE技術，對心腔結構的變化進行比較，從縱向、圓周和徑向計算左心室每一節段的應變，發現觀察組PALS、SRs、ACLS、SRa均低于對照組，SDs和SDa均高于對照組。本研究中，觀察組患者的PALS、SRs低于對照組，說明房顫會造成左心房儲備功能受損，導致左心房松弛，這與長期房顫引起的心房超微結構異常改變有關；而左心房ACLS、SRa均低于對照組，說明觀察組房顫患者存在泵功能損傷；觀察組患者的SDs和SDa均高于對照組，說明房顫患者存在左心房組織重構和電重構的事實。

綜上所述，持續性房顫患者的心臟結構和心室功能較非持續性房顫患者存在明顯的改變，借助經食道超聲心動圖評估具有重要的應用價值，值得臨床推廣和應用。