多模態磁共振評估HBV相關肝癌微波消融的應用價值

王海濤 張芃芃 李金軍 尹桂濤 侯唯姝

肝癌微波消融是目前臨床重要的微創治療方法之一，效率高、時間短，對于血供豐富的較大腫瘤以及鄰近血管腫瘤顯示出優勢，但該治療方法需要在治療結束后評價腫瘤殘存或復發情況，客觀評估微創術后肝癌的活性病灶與壞死情況不僅是評價微創治療效果的主要依據，還是臨床遠期預后評估的重要依據。微波消融治療在單發5 cm以下肝細胞肝癌療效較明確，具有安全、微創等特點，由于多種原因有較高的腫瘤殘存率，因此在治療結束后評價患者腫瘤殘存情況尤為重要。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)顯示微波消融術后肝臟殘余腫瘤血供情況準確，是評價消融術后有無活性病灶的“金標準”，但DSA檢查具有有創和術后副反應等局限性，不能作為肝癌微波消融術后的常規評價方法。本研究通過多模態MRI診斷的肝臟活性病灶與DSA結合甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein ，AFP)確診活性病灶為金標準進行對比，探討多模態MRI用于肝癌微波消融術后腫瘤活性病灶診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市第二人民醫院2018年3月至2020年10月經病理或臨床確診并在微波消融術前后均行MRI檢查和術后DSA檢查并行經皮肝動脈導管化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)治療肝癌患者的臨床資料。

納入標準：①納入患者的病歷資料、隨訪資料完整；②微波消融術前MRI檢查，術后1個月MRI復查，提示完全消融者每隔2～3個月復查MRI；③術后隨訪MRI檢查提示未完全消融者(存在活性病灶)，4周內行DSA檢查和TACE治療；④實驗室檢查AFP升高。排除標準：①肝移植或既往接受肝臟手術的患者；②肝臟彌漫性病變的患者；③病灶小于1 cm易出現部分容積效應的患者；④合并嚴重心、腎等其他重要臟器功能不全的患者。

最終31例患者納入本研究，均為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)陽性，其中男性28例，女性3例，年齡47～76歲，中位年齡58歲。體質量44～82 kg，平均(65.2±10.23)kg。術前31例患者共檢出42個病灶，其中21例為單發病灶，10例為多發病灶(2～3個病灶)。病灶直徑1.1～5.3 cm，平均(2.41±0.86)cm。42個病灶均行微波消融。

1.2 研究方法

1.2.1 磁共振檢查方法 Simens Skyra 3.0T超導型磁共振儀，體部表面線圈，檢查前患者需禁食禁飲超過6 h。掃描序列包括：常規平掃軸位TWI、TWI、短T反轉恢復序列(short Tinversion recovery，STIR)，冠狀位TWI;上述軸位掃描結束后實施軸位彌散加權成像(diffusion weighted image,DWI)掃描,用軸位快速梯度自旋回波平面成像(turbo spin echo-echo planar imaging，TSE-EPI)序列，以腹部32通道相控陣線圈為射頻發射和接收線圈。掃描參數：擴散敏感系數b值為0、800 /mm，TR 4 600 ms，TE 60 ms，層厚7～9 mm，層間距1 mm，FOV 36～40 cm，矩陣256×256，NEX 2，采用呼吸門控技術。動態多期增強掃描采用TWIST-VIBE技術，掃描參數：TR 3.33 ms，TE 1.3 ms，反轉角9°，接受帶寬62 dB，矩陣256×128，FOV 38～42 cm，層厚2.0 mm，加速因子為2，激勵次數為1，單次采集時間15 s。分別獲得雙動脈期、門靜脈期與平衡期圖像。磁共振檢查使用的對比劑為釓特酸注射液，經高壓注射器注射，劑量為0.2 mmol/kg，注射速率為2 mL/s。

1.2.2 微波消融方法 術前超聲造影定位：注射2.5 mL聲諾維肝內實性腫塊動脈期強化，延遲期消退顯像明顯，彩超導引實時監視下見微波消融電極針達到腫瘤部位，消融功率調整至60 W，時間確定3～10 min，開始消融治療，彩超監視下可見腫瘤部位局部回聲增強。術后超聲造影評價：注射2.5 mL聲諾維肝內實性腫塊無動脈期強化、延遲期消退顯像，停止治療。

1.2.3 影像學分析 由2名具有10年以上診斷經驗的腹部放射學診斷醫師分別對DWI和多期增強的MRI圖像進行分析，以明確是否存在活性病灶及活性病灶數目。肝臟活性病灶定義為消融病灶內部或邊緣仍存在有活性的腫瘤組織。①DWI圖像分析。DWI診斷活性病灶的標準如下：治療后病灶DWI仍存在高信號區域，且ADC圖呈低信號，ADC值小于1.3×10mm/s。②多期增強圖像分析。多期增強掃描診斷活性病灶的標準為動脈期病灶可見明顯強化的實性結節或腫塊區域，延遲期持續強化或廓清。單純邊緣強化不是診斷活性病灶的標準。

1.2.4 數字減影血管造影檢查 采用飛利浦1000A型血管造影機，高壓注射器，右股動脈穿刺，腹腔干造影采用Seldinger技術實施，主要對患者腫瘤病灶血供仔細觀察，參考造影所得結果為患者選擇合適腫瘤供血動脈。觀察DSA造影后病灶內部碘化油沉積、腫瘤血供、腫瘤染色和壞死情況。當DSA造影顯示病灶有腫瘤供血動脈及腫瘤染色時提示有活性病灶存在。

1.2.5 實驗室檢查 微波消融術后，復查AFP明顯升高提示存在活性病灶；術前AFP不升高者，復查AFP不升高不做為陰性標準。

2 結果

2.1 DWI檢出肝臟活性病灶的數目和影像學表現 微波消融治療后凝固性壞死灶TWI高信號、TWI低信號、DWI低信號，中心可見點狀高信號，殘余癌灶呈“尖角征”或不規則形凸出主體病灶輪廓外，或呈結節狀位于原腫瘤內部；活性病灶呈TWI低信號、TWI高信號，DWI呈高信號區域，ADC圖呈低信號，平均ADC值(0.85±0.12)×10mm/s(見圖1)。 42個病灶中，DWI共檢出活性病灶14個，無活性病灶28個。

圖1 肝癌微波消融術后活性病灶與新發小肝癌MRI檢查結果

2.2 多期增強掃描檢出肝臟活性病灶的數目和影像學表現 微波消融后殘癌活性病灶呈結節狀位于腫瘤組織內部或突出于主體病灶外，TWI呈低信號，TWI呈稍高信號，動態增強呈動脈期明顯強化，延遲期強化持續或廓清；無活性部分因存在凝固性壞死，表現為TWI高信號、TWI低信號，動態增強掃描無明顯強化(見圖2A～C、圖3A～C)。42個病灶中，多期增強掃描共檢出活性病灶8個，治療后完全無活性病灶34個。多期增強掃描聯合DWI共檢出活性病灶10個，治療后無強化、無活性灶32個。

圖2 肝癌微波消融術后活性病灶MRI動態增強與DSA肝動脈期表現

2.3 多模態MRI診斷肝臟活性病灶與DSA的一致性分析 對DWI、多期增強及兩者聯合檢出有活性病灶的肝癌患者分別進行金標準DSA造影，最終確診8例共12個活性病灶，表現為肝臟動脈期局部腫瘤血管、實質期腫瘤異常染色(見圖2D、3D)。其余23例共30個病灶治療后局部無腫瘤血管染色，提示為無活性病灶。肝內新發肝癌見腫瘤血管染色。DWI檢出活性病灶與DSA金標準的一致性檢驗Kappa值為0.778，多期增強掃描檢出活性病灶與DSA金標準的一致性檢驗Kappa值為0.611，二者聯合檢出活性病灶與DSA金標準的一致性檢驗Kappa值為0.877。

3 討論

MRI具有高分辨率、信號強度不受碘油硬化偽影影響、多序列多方位掃描等優勢，微波消融術后腫瘤信號的改變與時間有關，術后初期病灶TWI和TWI均呈混雜信號，這與消融治療期間病灶發生凝固性壞死、出血及組織細胞脫水有關。隨著時間延長病灶TWI信號降低、TWI信號升高，此時主要與凝固壞死有關。當病灶壞死不徹底時則在TWI表現出高低不均的混雜信號，這時難以區分腫瘤活性成分與壞死區，因此補充DWI和多期增強掃描尤為重要。

陳奇峰等使用MRI評估46例患者55個肝癌病灶的微波消融效果，初步研究結果表明術后MRI復查可以精準評估消融的范圍，但未對微波消融后活性殘灶進行評價。筆者以此為切入點，使用DWI評價肝癌病灶消融后的殘灶活性。本研究中微波消融術后DWI呈高信號且ADC值減低的活性病灶共14例，檢查的一致性Kappa值為0.778 ，說明DWI可以作為MRI檢測肝臟活性病灶的重要補充手段。

MRI增強掃描有助于觀察病灶的血供特點，在肝內占位性病變的檢出和定性方面有重要作用，也是評估消融術后肝臟活性病灶的重要依據。原發性肝癌增強掃描動脈期表現為明顯強化，延遲期多數病灶強化程度下降成為低信號，也有少數病灶因腫瘤的雙重血供表現為持續強化。本研究結果表明，使用多期增強MRI掃描評估微波消融治療后的活性病灶與DSA有較好的一致性，對評估微波消融治療后的肝癌患者的療效具有重要意義。

由于微波消融術后病灶平掃TWI表現為高信號，這會影響對增強掃描后病灶是否存在強化的判斷。本研究中有2例患者因病灶周邊平掃呈高信號影響了判斷，造成誤診，因此對于此類TWI高信號結節灶，動態增強檢查后處理中應注意采用減影方法顯示真實強化狀態，以減少漏診和誤診。

本研究存在下述局限性，首先是總病例數偏少，今后將擴大樣本量進行深入研究；其次是未對乏血供肝癌微波消融后復發者進行評價，后續會結合特異性造影劑進行研究。

綜上所述，多期增強聯合DWI的多模態MRI在檢測原發性肝癌微波消融術后活性病灶中與金標準具有較高的一致性，可以作為評估肝癌微波消融治療后活性病灶的無創影像學檢查方法。