人工環成形術與改良De Vega成形術治療功能性中、重度三尖瓣關閉不全伴右心功能不全的臨床療效比較

薛春竹 母存富 王賢芝 陳 均 張 熠 張文林 李巔遠

(1 四川省廣元市第一人民醫院心胸外科，廣元市 628017，電子郵箱：285769756@qq.com；2 北京大學國際醫院心臟外科，北京市 102200)

臨床上功能性三尖瓣關閉不全患者較器質性三尖瓣關閉不全患者更為常見，而行經典的三尖瓣成形術后仍有15%以上的功能性三尖瓣關閉不全患者再次出現中、重度三尖瓣關閉不全[1]。三尖瓣環成形術包括De Vega成形術、Kay成形術與人工環成形術，人工環成形術可保持瓣環的相對正常解剖形態，療效可靠持久，但費用較貴；Kay成形術可使三尖瓣二瓣化，術后長期反流率偏高，目前已很少使用；De Vega成形術費用低，操作簡單，但缺乏對三尖瓣環有力支持和加固，遠期效果不理想[2]。本研究比較人工環成形術與改良De Vega成形術治療功能性中、重度三尖瓣關閉不全伴右心功能不全患者的臨床療效，為臨床精準治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月至2018年2月在我院治療的106例風濕性心臟病患者的臨床資料，患者均在體外循環下行左心系統瓣膜手術同期行三尖瓣成形術。納入標準：(1)均為初次診斷，無冠心病、高血壓、糖尿病病史等；(2)二尖瓣病變伴三尖瓣中、重度關閉不全及右心功能不全的患者[右心室心肌做功指數(Tei指數)≥0.49，三尖瓣環收縮期位移≤16 mm]；(3)二尖瓣主動脈病變伴三尖瓣中、重度關閉不全及右心功能不全(Tei指數≥0.49，三尖瓣環收縮期位移≤16 mm)的患者。排除標準：(1)術后超聲心動圖不完整，未按時或不是同一超聲醫師或機器檢查；(2)風濕性心臟病累及三尖瓣，造成三尖瓣狹窄或關閉不全需行三尖瓣置換的病例；(3)先天性三尖瓣畸形患者，如Ebstein畸形、先天性三尖瓣狹窄或閉鎖；(4)心內膜炎、右室心肌梗死所致腱索乳頭肌斷裂、黏液瘤樣變性等；(5)創傷性及醫源性損傷所致的三尖瓣關閉不全；(6)二次左心瓣膜置換手術患者；(7)患者胸廓畸形或聲窗條件極差影響超聲檢查結果。其中男性40例、女性66例，年齡21～67(48.94±9.80)歲；X線胸片提示心胸比0.46～0.85；術前紐約心功能分級Ⅱ級45例、Ⅲ級50例、Ⅳ級11例；術前心臟超聲檢查示風濕性二尖瓣病變68例、風濕性二尖瓣與主動脈瓣聯合病變38例。三尖瓣的反流標準依據三尖瓣反流束面積占右房面積的比值，低于20%為輕度反流，20%～40%為中度反流，>40%為重度反流[3]，本組中三尖瓣反流中度45例、重度反流61例。根據手術方法將患者分為A組(人工環成形組)56例與B組(改良De Vega成形組)50例，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過廣元市第一人民醫院倫理會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別n三尖瓣反流程度(n)中度/重度術前中心靜脈壓(x±s,cmH2O)三尖瓣成形時間(x±s,min)術后呼吸機輔助呼吸時間(x±s,h)術后ICU停留時間(x±s,h)術后住院時間(x±s,d)A組5621/3515.05±3.5715.14±2.387.17±2.1920.19±3.4510.69±3.45B組5024/2615.27±4.6711.90±3.526.85±3.2018.74±4.9410.27±3.61 t/χ2值0.5350.5950.7490.4150.2250.376P值0.2960.2760.2270.3390.4110.353

1.2 手術方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術，均由同一手術團隊進行操作。所有患者均采用淺低溫、體外循環，先行二尖瓣、主動脈瓣置換術，再行三尖瓣成形術。A組患者采用人工環成形術：使用三尖瓣測瓣器測量三尖瓣環的大小(通常為27～31 mm)；用2-0帶墊片6×14雙頭針自三尖瓣前-隔交界間斷進針，至三尖瓣后-隔交界，針距2 mm，共預置9～12針，下環打結，撤除持環器，注水至右室檢查瓣葉活動度及反流情況，未見明顯反流表示人工環放置成功；本組中使用27號人工環15例、29號人工環21例、31號人工環20例。B組患者采用改良De Vega成形術：使用2-0 Prolene線自前-隔瓣交界處瓣環開始，沿瓣環順時針方向行交叉雙荷包帶墊片縫合，直至隔瓣環相當于冠狀靜脈竇水平，打結環縮瓣環可容納術者二指余，右室注水檢查瓣葉及反流情況，未見明顯反流表示三尖瓣成形術成功。兩組患者待開放上、下腔靜脈、停體外循環機后經食管超聲評價三尖瓣關閉情況，食管超聲顯示三尖瓣未見明顯反流表示三尖瓣成形成功，常規關胸。

1.3 觀察指標 于術后10 d、6個月、2年對患者進行隨訪并復查超聲心動圖，由我院同一超聲醫師使用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，型號：Vivid E9 XDclear)為患者行超聲心動圖檢查，測量患者Tei指數[Tei指數定義為(A-B)/B，A是三尖瓣環舒張期終末和起始點之間的時間間隔，B是三尖瓣環收縮期或右心室射血時間(right ventricular ejection fraction,RVEF)的持續時間，計算3個心動周期，取其平均值]、左心室射血分數(left ventricular eject fraction,LVEF)、右心房橫徑(right atrium diameter,RAD)、右心室內徑(right ventricular diameter,RVD)、三尖瓣反流程度(tricuspid reflux degree,TRD)、三尖瓣環直徑(tricuspid valve annulus diameter,TVAD)、肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)，其中LVEF正常范圍為50%～70%，RAD正常范圍為33～41 mm，RVD正常范圍為7～23 mm，TRD正常范圍為<1 cm2，TVAD正常范圍為17～28 cm，PASP正常范圍為18～25 mmHg。觀察兩組患者圍術期三尖瓣不良事件發生情況并記錄死亡率，三尖瓣不良事件包括傳導阻滯、低心排綜合征、術后再次開胸止血、急性腎衰竭、肺部感染等。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期觀察指標的情況 兩組患者圍術期均無死亡病例，無三尖瓣不良事件需再次手術事件發生；術中開放上下腔靜脈、停機后經食管超聲觀察均未見三尖瓣明顯反流。術后隨訪2年期間，患者心功能均較術前改善2～3級，隨訪期間無再次手術。

2.2 兩組患者心臟B超指標的比較 兩組患者的Tei指數、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP比較，差異均有統計學意義(F組間=5.590，P組間=0.025；F組間=4.070，P組間=0.008；F組間=4.101，P組間=0.009；F組間=4.060，P組間=0.009；F組間=4.880，P組間=0.017；F組間=5.960，P組間=0.029；F組間=3.370，P組間=0.003)，其中術后10 d和6個月，兩組所有的心臟B超指標差異均無統計學意義(P>0.05)；術后2年，A組的Tei指數、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均低于B組，LVEF值高于B組(均P<0.05)；兩組的Tei指數、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均有隨時間變化的趨勢(F時間=4.960，P時間=0.017；F時間=4.951，P時間=0.018；F時間=4.280，P時間=0.011；F時間=4.780，P時間=0.012；F時間=4.390，P時間=0.018；F時間=3.870，P時間=0.070；F時間=3.290，P時間=0.002)，其中兩組的Tei指數、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均隨時間延長而逐漸降低，LVEF值均隨時間延長而逐漸升高(均P<0.05)；分組與時間均有交互效應(F交互=5.120，P交互=0.019；F交互=4.780，P交互=0.016；F交互=3.8700，P交互=0.007；F交互=4.003，P交互=0.009；F交互=3.670，P交互=0.004；F交互=6.160，P交互=0.031；F交互=3.390，P交互=0.003)。

表2 兩組患者心臟B超指標的比較(±s)

組別nRAD(mm)術前術后10 d術后6個月術后2年RVD(mm)術前術后10 d術后6個月術后2年A組5656.73±28.5347.85±20.3233.62±12.3730.39±10.59 41.53±11.2536.68±10.4933.29±7.7928.59±4.39B組5055.49±27.6346.51±19.3534.52±11.3531.12±9.56# 40.53±12.0137.02±11.1933.12±6.1729.57±4.05#

組別nTRD(cm2)術前術后10 d術后6個月術后2年TVAD(mm)術前術后10 d術后6個月術后2年A組5613.69±4.716.58±2.354.78±1.271.31±0.6945.52±5.7735.36±4.1429.47±5.0724.19±3.17B組5012.78±4.497.07±2.584.15±1.502.01±0.56#44.78±5.0936.19±4.0830.25±4.7925.95±3.78#

組別nPASP(mmHg)術前術后10 d術后6個月術后2年A組5656.32±14.3840.09±10.6835.56±11.7029.12±5.27B組5055.59±13.5941.58±9.6736.73±10.5830.78±5.78#

3 討 論

功能性三尖瓣關閉不全是繼發于左心瓣膜病變后的右室擴大、三尖瓣環擴張所致，三尖瓣膜本身沒有或僅有輕微病變。在我國風濕性心臟左心系統瓣膜病變引起的三尖瓣關閉不全最為常見[4]。因左心系統為高壓系統，以左心瓣膜受累為重，二尖瓣受累最常見，其次為主動脈瓣、三尖瓣，故多數患者能較長時間地耐受三尖瓣關閉不全；而右心系統的壓力較低，左心瓣膜置換手術同期行三尖瓣成形術后，患者左心系統得到有效的疏通，療效滿意[5]。

三尖瓣成形最常用方法有人工環成形術和De Vega成形術。De Vega成形術是目前臨床上治療功能性三尖瓣關閉不全的、安全有效的手術方法，術后10年內中、重度三尖瓣關閉不全發生率為6.9%[6]。人工環成形術可以更好地維持三尖瓣修復的持久性，改善患者心功能，減少傳導束的損傷，降低心律失常及瓣環撕裂的發生率，術后10年三尖瓣中、重度關閉不全發生率為3%[7]。本研究中，兩組患者術后10 d、6個月、2年的Tei指數、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均較術前明顯改善(均P<0.05)，說明兩種手術都能明顯減少三尖瓣關閉不全的反流量，降低患者肺動脈壓力并改善右心功能，其原因可能為手術解除了左心瓣膜病變，心臟血流不再瘀阻，左心房、肺靜脈壓力得到緩解，右室負荷及容量減輕，右室容積縮小，右心功能逐漸恢復。本研究結果顯示，A組術后2年的Tei指數、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均低于B組，LVEF值高于B組(均P<0.05)，說明三尖瓣人工成形環能更好地維持右心室形態，使擴大的瓣環不再發生擴大，右心室順應性增加，舒張及收縮功能增強。Mangieri等[8]研究發現，人工環中含有金屬結構塑形，能更加持久地維持三尖瓣環結構，有效地防止三尖瓣環的擴張，效果良好。因此，人工環成形術的優勢在于術后三尖瓣前、隔瓣環不易發生再擴大。而De Vega成形術術后即使在三尖瓣環縫合線完整的情況下，三尖瓣環也可能出現再次擴張現象，甚至有的患者需行二次手術矯治[9]。Hou等[10]研究表明，影響繼發性三尖瓣關閉不全主要有3個因素，即右心室前、后負荷及右心室功能；長期左心瓣膜病變使肺動脈壓逐漸升高達到一定程度，影響右室功能并導致三尖瓣環持續擴大；由于右室前、后負荷及右室功能的可變性，三尖瓣瓣環雖已擴大到一定的程度，在心臟彩超測量中三尖瓣關閉不全可能不顯著，但當三尖瓣存在重度關閉不全時，三尖瓣必然有顯著的病理結構改變。Shumakov等[11]研究發現，心臟B超測量心尖部4腔位舒張末期三尖瓣環最大直徑>50 mm時，如果不進行人工環三尖瓣成形術治療，遠期效果均不理想。三尖瓣環的擴張是一個隨疾病發展的漸進性過程，隨著疾病的進展，三尖瓣關閉不全會逐漸加重而不會緩解。因此，對于三尖瓣環擴張的患者，不論其關閉不全程度如何，在行瓣膜手術的同時應予以積極處理。

左心系統瓣膜病變后，左心室形態及功能改變作為始動因素,影響右心室形態與功能,進而造成三尖瓣環結構改變導致三尖瓣關閉不全；在發生右心功能不全的情況下，回心血流受阻，出現體循環淤血癥狀，最終發生肝大、腹水，雙下肢水腫[12]。術后右心功能的恢復直接影響患者的康復，如果患者術后右心功能恢復不佳，會導致患者住院時間延長，甚至導致二次手術。Tei指數是綜合評價心臟舒張和收縮功能的指標，其為右心室等容收縮期與等容舒張期之和與右心室射血時間的比值，能直接反映右心室腔內壓力的變化和右心功能，不受心臟幾何形態、心率和前負荷的影響[13]。本研究中，兩組患者術后的Tei指數較術前均明顯改善，而術后2年，A組Tei指數低于B組(均P<0.05)，提示兩種手術方式均能有效的改善患者的右心功能，且人工環三尖瓣成形術的遠期效果較De Vega成形術更好，這與其他學者研究結果相似[14-15]，說明三尖瓣人工環成形術能更好地維持右室形態及血流動力學，縮小心室容積，防止三尖瓣環進一步改變。

功能性三尖瓣關閉不全實質就是三尖瓣環的擴大，三尖瓣成形環傾向選擇較小型號，以增加三尖瓣葉對合面積，減少三尖瓣反流。Sakon等[16]研究報告提示，在三尖瓣成形術中盡量選用小號成形環，成形時不僅要環縮三尖瓣游離緣瓣環，還要將部分三尖瓣前葉瓣環予以環縮固定，盡量使三尖瓣環縮小，改善瓣葉的對合，以防止三尖瓣術后殘余反流，導致患者手術效果不理想。有研究表明，對三尖瓣環嚴重擴張且合并中度以上肺動脈高壓的患者給予非瓣環成形術治療，術后有較高的中遠期復發和再次手術發生率，采用三尖瓣人工環成形術的手術效果優于無人工瓣環方法[17]。2017年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會指南推薦[18]：患有重度三尖瓣反流及輕-中度三尖瓣反流伴有明顯三尖瓣環擴大(經胸心臟超聲提示三尖瓣直徑>40 mm或>21 mm2)或明顯肺動脈高壓的患者均建議行三尖瓣成形手術。同時也有指南建議將三尖瓣環成形的手術上限設為瓣環擴大>35 mm，且由于術后早期肺動脈壓力仍處于較高水平，三尖瓣成形術術后早期仍建議口服擴血管藥物來降低肺動脈壓力以減輕心臟負荷。

綜上所述，對于功能性中、重度三尖瓣關閉不全伴在右心室功能不全患者，人工環成形術與改良De Vega成形術均能明顯降低三尖瓣關閉不全的反流量和改善右心功能，兩者近期效果相似，但術后2年人工環成形術在改善右心功能方面優于改良De Vega成形術。