慢性乙型肝炎合并不孕癥患者外周血基質細胞衍生因子1、趨化因子受體4水平與子宮內膜容受性的相關性▲

楊 欣 趙春蘭 王 靜 陳 麗 李 青 索青霞

(1 河北省保定市第一中心醫院生殖醫學科，保定市 071000，電子郵箱：114711599@qq.com；2 河北省保定市婦幼保健院，保定市 071000)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是指乙型肝炎病毒持續感染超過6個月，肝臟發生不同程度的炎性壞死和肝纖維化的慢性肝病[1]。女性不孕癥是一種臨床常見病，目前認為與免疫功能紊亂有關[2]，而CHB患者可導致自身免疫功能失調，因此可能與女性不孕癥有關[3]。基質細胞衍生因子1(stromal cell-derived factor 1，SDF-1)是一種高度保守的同工型趨化因子，可在多種組織中表達，包括骨髓、心臟、肝臟、肺、淋巴結、腎和垂體等[4]。CXC基序趨化因子受體4(CXC motif chemokine receptor 4，CXCR4)屬于G蛋白偶聯受體(G protein-coupled receptor，GPCR)家族中的一員，由352個氨基酸組成，SDF-1與CXCR4特異性結合形成SDF-1/CXCR4復合體，主要參與骨髓干細胞和祖細胞歸巢、趨化性、血管生成、細胞轉移等，在炎癥、免疫反應及肝癌進展中發揮作用[5-6]。子宮內膜容受是一個復雜的過程，除了受生殖激素和孕激素等影響，還受其他內分泌、旁分泌及自分泌因子影響，子宮內膜的容受性是成功植入胚胎的絕對先決條件，在輔助生殖中具有重要檢測價值[7]。目前尚不清楚血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內膜容受性的關系。本研究通過檢測CHB合并不孕癥患者血清中SDF-1、CXCR4的水平并分析其與子宮內膜容受性的相關性，以期為CHB合并不孕癥患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月因CHB在河北省保定市第一中心醫院肝病科接受治療且有備孕計劃的112例CHB患者作為研究對象，根據是否發生不孕癥將患者分為CHB組82例和CHB合并不孕組30例。CHB診斷符合中華醫學會肝病學分會制定的《慢性乙型肝炎診斷標準(2015年版)》[8]：臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現HBsAg和(或)乙肝病毒DNA仍為陽性者，可診斷為慢性乙肝病毒感染。不孕癥診斷符合《婦產科學》[9]中的相關標準：有正常性生活，配偶健康且未避孕≥1年未妊娠者。另選取同期在本院孕前檢查的70例健康女性作為對照組。CHB患者納入標準：(1)符合CHB診斷標準；(2)配偶HBsAg均為陰性；(3)均為育齡期已婚婦女，且性生活正常，有備孕計劃；(4)臨床資料齊全。排除標準：(1)合并多囊卵巢綜合征患者；(2)子宮發育異常者；(3)嚴重肝、腎功能障礙者；(4)婦科腫瘤病史。對照組納入標準：(1)均為已婚育齡期婦女；(2)月經周期及性生活正常；(3)有正常生育史。排除標準：(1)臨床資料缺失；(2)近6個月內有流產史。3組患者的年齡、體質指數，以及配偶的精子密度、活率、精子畸形率等指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，竇卵泡數差異有統計學意義(P<0.05)；CHB組與CHB合并不孕組乙肝病程差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究符合本院醫學倫理委員會要求，且夫妻雙方均自愿加入，并簽署知情同意書。

表1 3組研究對象臨床資料的比較(±s)

1.2 主要試劑和儀器 SDF-1和CXCR4酶聯免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測試劑盒(生產批號：2017109)購自美國R&D Systems Inc公司，乙肝五項定量檢測試劑盒(生產批號：20171123)購自廈門英科新創科技有限公司，陰道B超儀(型號：BLS-810CRT)購自徐州貝爾斯電子科技有限公司，Elecsys 2010型自動酶標儀購自上海羅氏公司，-80℃超低溫冰箱購自美國賽默飛世爾科技公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本采集：所有研究對象于自然月經周期第3天抽取空腹外周靜脈血5 mL，靜置30 min，室溫條件下以3 000 r/min離心10 min，分離上清液，裝入EP管，置于-80℃冰箱中保存備用。

1.3.2 血清SDF-1、CXCR4水平及子宮內膜容受性指標的測定：采用ELISA法檢測研究對象血清中SDF-1、CXCR4的水平，樣品及標準品均設雙孔檢驗，采用酶標儀檢測吸光度值，并繪制標準曲線，計算血清中SDF-1、CXCR4濃度，嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行操作。采用陰道B超儀檢測研究對象子宮內膜容受性指標，包括子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數及子宮內膜厚度(endometrial thickness，EMT)。

2 結 果

2.1 3組研究對象外周血SDF-1、CXCR4水平的比較 3組研究對象外周血SDF-1、CXCR4的水平差異均有統計學意義，且對照組、CHB組及CHB合并不孕組外周血SDF-1、CXCR4的水平均依次升高(均P<0.05)。見表2。

表2 3組研究對象外周血SDF-1、CXCR4水平的比較(±s，ng/mL)

2.2 3組研究對象子宮內膜容受性指標的比較 3組研究對象子宮內膜容受性指標差異均有統計學意義，其中對照組、CHB組及CHB合并不孕組子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數依次升高，EMT依次降低(均P<0.05)。見表3。

表3 3組研究對象子宮內膜容受性指標的比較(±s)

2.3 CHB合并不孕癥患者血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內膜容受性指標的相關性 Pearson相關分析結果顯示，CHB合并不孕癥患者血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數水平均呈正相關，與EMT均呈負相關(均P<0.05)。見表4。

表4 CHB合并不孕癥患者血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內膜容受性指標的相關性

2.4 CHB患者合并不孕癥的多因素Logistic回歸分析 以CHB患者是否發生不孕癥為因變量(否=0，是=1)，以CHB患者血清SDF-1、CXCR4水平及子宮內膜容受性指標子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數、EMT為自變量(均為連續變量)，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析。結果顯示，SDF-1、CXCR4、子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數及EMT均是CHB患者合并不孕癥的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表5 CHB患者合并不孕癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

世界衛生組織報告，全球約有2.4億CHB感染者，每年約有65萬人死于乙型肝炎病毒感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌[10]。有研究表明，乙型肝炎病毒不會直接殺傷肝細胞，而其引起的免疫應答是肝細胞受損和炎癥反應的主要致病機制，尤其是炎癥反應的持續存在可導致患者病情呈現慢性進行性發展，可發展為肝硬化甚至肝細胞癌[11]。世界衛生組織規定，夫婦同居1年以上，未采取任何避孕措施而不能生育的稱為不孕癥[12]。據研究報道，我國不孕癥的發生率為10%～15%，而且呈現不斷上升趨勢[13]。女性受多種婦科疾病(如多囊卵巢綜合征、子癇前期等)或神經內分泌系統的影響均可導致不孕癥。有研究發現，行體外受精治療的不孕夫婦任何一方感染乙型肝炎病毒均可能導致女性輸卵管性不孕，乙型肝炎病毒可能通過增加女性盆腔感染的風險，從而導致輸卵管損傷和不孕[14]。因此，探討CHB患者合并不孕癥的發病機制對于防治CHB合并不孕癥具有重要意義。

SDF-1屬于趨化因子，是一種小分子分泌蛋白，可廣泛表達于免疫細胞、內皮細胞和干細胞。SDF-1也可以由膽管上皮細胞、肝星狀細胞和肝竇內皮細胞產生[15]。SDF-1可與靶細胞上的GPCR結合，誘導炎癥趨化因子產生，在肝臟疾病的發病機制中發揮重要作用，包括協調損傷肝臟中的免疫反應、控制肝纖維化的進程及促進或限制肝癌細胞的轉移等[16]。CXCR4是GPCR家族成員，可在整個肝臟組織和原代肝細胞中組成性表達，還可表達于干細胞、T淋巴細胞和B淋巴細胞、中性粒細胞。SDF-1/CXCR4結合后構象發生改變，隨后觸發細胞內信號轉導通路，有研究發現，肝癌細胞可以表達SDF-1和CXCR4，刺激癌細胞的生長、遷移和侵襲，肝臟中CXCR4高表達水平與肝癌患者生存狀況有關，被認為是肝癌患者預后不良的生物標志物[17]。本研究結果顯示，對照組、CHB組、CHB合并不孕組的外周血SDF-1、CXCR4水平及子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數均依次升高，EMT依次降低(均P<0.05)，這提示SDF-1、CXCR4水平可能與CHB患者不孕癥的發生有關，且CHB合并不孕癥患者的子宮內膜容受性明顯下降。本研究Pearson相關分析結果顯示，CHB合并不孕癥患者血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數水平均呈正相關，與EMT均呈負相關(均P<0.05)，這提示血清SDF-1、CXCR4水平或可作為反映CHB合并不孕癥患者子宮內膜容受性的依據，可能對CHB合并不孕癥患者采取措施改善子宮內膜容受性具有指示作用。Xia等[18]研究發現，電針激活SDF-1/CXCR4通路可以促進薄型子宮內膜大鼠模型移植的骨髓充間質干細胞向受損子宮遷移，而骨髓充間質干細胞在修復子宮內膜中起到重要作用，這提示SDF-1和CXCR4可能是子宮內膜受損的保護性因素。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，SDF-1、CXCR4、子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數及EMT均是CHB患者合并不孕癥的影響因素(均P<0.05)。這提示臨床監測CHB患者的血清SDF-1、CXCR4水平及子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數、EMT指標，可在一定程度上評估CHB患者合并不孕癥的情況。本研究結果與Xia等[18]的研究不一致，這可能與SDF-1/CXCR4的水平有關，適量的SDF-1/CXCR4水平可以起到細胞趨化作用，例如誘導骨髓充間質干細胞向靶器官遷移，進而發揮干細胞功能；而CHB患者體內異常高表達的SDF-1/CXCR4則會引起機體嚴重的炎癥反應，導致免疫失衡，破壞肝臟功能，甚至引起機體生殖相關激素水平的變化，造成子宮內膜容受性的改變，引發不孕癥。此外，Xia等[18]是在大鼠模型中進行研究，而大鼠模型與人體內環境存在差異，這也可能是導致研究結果不同的原因之一。

綜上所述，CHB合并不孕癥患者外周血SDF-1、CXCR4水平及子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數均升高，而EMT降低，血清SDF-1、CXCR4水平與子宮內膜螺旋動脈搏動指數、子宮內膜螺旋動脈阻力指數、EMT密切相關，均是CHB患者合并不孕癥的影響因素。但本研究僅觀察血清中的SDF-1、CXCR4水平與子宮內膜容受性的關系，關于卵泡液中二者的變化與子宮內膜容受性的關系尚需進一步研究探討。