超聲聯合脈搏指示連續心排量監測技術在創傷性休克重癥患者液體復蘇中的應用效果▲

鄢忠平 胡建斌

[湖北省恩施市中心醫院(湖北民族大學科技學院附屬醫院)1 重癥醫學科，2 骨科，恩施市 445000,電子郵箱：2924401061@qq.com]

創傷性休克是臨床上常見的嚴重創傷性疾病之一，合理的液體復蘇、增加患者心排血量、改善患者組織灌注與供氧是治療此類患者的關鍵[1-2]。但對創傷性休克重癥患者實施液體復蘇時，需嚴格控制復蘇時間與復蘇液體量，以減少并發癥的發生。近年來，臨床上多采用超聲或脈搏指示連續心排量(pulse indicator continous cardiac output，PiCCO)監測患者血流動力學與循環容量情況，以確定液體復蘇時間與輸入量，但兩種方法聯合應用的相關報告較少[3]。本研究探討超聲聯合PiCCO監測技術在創傷性休克重癥患者液體復蘇中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月在我院行液體復蘇治療的70例創傷性休克重癥患者作為研究對象。納入標準：(1)滿足重癥創傷性休克[4]診斷的相關標準；(2)均給予液體復蘇治療；(3)損傷嚴重度評分[4]>16分；(4)創傷因素明確；(5)受傷后6 h內發病；(6)均能完成超聲、PiCCO監測。排除標準：(1)創傷前存在其他嚴重器官、系統疾病者；(2)PiCCO置管禁忌證者；(3)需實施心臟復蘇者；(4)妊娠、哺乳期女性；(5)合并惡性腫瘤者；(6)發病6 h內死亡者；(7)創傷前存在嚴重性感染者。按隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組35例，其中對照組男性19例、女性16例，年齡32～67(59.52±4.78)歲；致傷原因：高處墜落9例，擠壓7例，交通事故17例，其他2例。觀察組男性18例、女性17例，年齡31～67(58.75±4.68)歲；致傷原因：高處墜落8例，擠壓9例，交通事故16例，其他2例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者家屬均對本研究知情同意，本研究已通過本院醫學倫理會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對患者采用PiCCO監測實施液體復蘇。經股動脈穿刺置入PiCCO動脈導管，經鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈三腔導管，連接PiCCO模塊，進入心排血量計算頁面，輸入患者基礎信息，包括年齡、身高、體重等，歸零中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，開始測量心排血量，待基線穩定后，經中心靜脈快速注入15 mL冰鹽水，測定患者胸腔內總血容量(intrathoracic blood volume，ITBV)、血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)，重復測量3次，取平均值。若EVLW≤7 mL/kg、ITBV<850 mL/m2，則給予積極補液治療；若7 mL/kg1 000 mL/m2，則給予限制補液；若EVLW>10 mL/kg、ITBV>1 000 mL/m2，實施限制補液的同時，給予利尿劑治療；若EVLW>10 mL/kg，ITBV介于850～1 000 L/m2之間時根據患者具體情況酌情調整補液。

1.2.2 觀察組：患者采用超聲聯合PiCCO監測實施液體復蘇。采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，LOGIQ E8)進行檢查，選擇1～5 MHz心臟探頭，經胸骨左緣2～4肋骨間隙進行心臟超聲檢查，調節模式為M模式，于二尖瓣腱索水平處置入取樣線，與室間隔、左室后壁垂直，測量左室的舒張、收縮末內徑。放置心臟探頭于心尖處，指示點向患者左肩方向，獲取四腔心切面，描記心內膜界面。測定并計算左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)，并于劍突下測量吸氣末、呼氣末下腔靜脈直徑，計算下腔靜脈擴張指數(distensibility index of the inferior vena cava,dIVC)。若LVEDV<125 mL、dIVC>22.5%，則給予積極補液；若LVEDV<140 mL、dIVC<15.5%，則給予限制補液；若dIVC在15.5%～22.5%、LVEDV>140 mL時需加強觀察。PiCCO監測方法及補液情況同對照組，如超聲提示需積極補液，但PiCCO提示限制補液，需根據患者病情分析補液方案。

1.3 觀察指標 (1)生理指標：分別于治療前、治療后3 d，通過PiCCO測量兩組患者的心率、CVP及氧合指數。(2)并發癥：比較兩組患者液體復蘇治療期間多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、毛細血管滲漏、心功能衰竭等并發癥發生情況。(3)病情改善情況：分別于治療前、治療后3 d，采用格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)[5]、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[6]評分評價患者病情改善情況。GCS總分12分，APACHEⅡ總分71分，均為得分越高，病情越嚴重。(4)復蘇液體量:比較兩組患者復蘇液體量。液體復蘇成功判定標準[7]為CVP在8～12 mmHg之間，平均動脈壓>65 mmHg，心率<110次/min，尿量>0.5 mL/(kg·h)。

2 結 果

2.1 兩組患者生理指標的比較 治療前，兩組患者心率、CVP及氧合指數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的心率均低于治療前，CVP、氧合指數均高于治療前，且觀察組心率低于對照組，CVP及氧合指數高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者生理指標的比較(±s)

2.2 兩組患者復蘇液體量及并發癥發生率的比較 觀察組患者復蘇液體量為(1.24±0.53)L，少于對照組的(2.15±0.36)L(t=8.403，P<0.001)。觀察組患者并發癥發生率低于對照組(χ2=4.200，P=0.040)，見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者病情緩解情況的比較 治療前，兩組患者GCS評分及APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者GCS評分及APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組GCS評分及APACHEⅡ評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者GCS評分及APACHEⅡ評分的比較(±s，分)

3 討 論

創傷性休克是指由于多處創傷、臟器破裂、血管損傷等導致的休克，創傷性休克患者往往神經-體液因子失調，出現循環障礙，導致重要臟器血流灌注不全，引發多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥，嚴重者可致患者死亡。研究表明，創傷性休克患者死亡的主要原因為循環功能紊亂，對此類患者進行救治時，需及時予以適量的液體復蘇，以挽救患者生命[8]。但是液體復蘇容量不足則難以改善患者病情，而過量則會導致肺水腫、毛細血管滲漏等并發癥的發生，加重患者病情[9-10]。以往臨床上多通過測定CVP指導創傷性休克重癥患者的液體復蘇治療，其雖有一定參考價值，但難以對液體復蘇的效果進行準確、動態的評估。

近年來，超聲技術不斷發展，可對血流動力學、心臟功能等進行連續動態監測，為液體復蘇提供可靠指導依據。屈德會等[11]采用床旁超聲指導老年感染性休克患者的液體復蘇，發現該方法可明顯改善患者的心功能及呼吸功能指標。PiCCO監測技術是通過經肺溫度稀釋曲線對心排血量、循環容量等進行測定，其可動態測量液體復蘇的容量反應。史春芝等[12]通過PiCCO監測技術指導急性期創傷性休克患者的液體復蘇，發現該方法可明顯改善患者凝血功能、生理指標等，且并發癥較少。但創傷性休克重癥患者病情嚴重且復雜，單獨采用一種方式進行監測難以確定精確的補液量，影響患者康復效果。本研究觀察超聲聯合PiCCO監測技術在創傷性休克重癥患者液體復蘇中的應用效果，結果顯示，治療后觀察組患者的心率、并發癥發生率、GCS評分、APACHEⅡ評分及復蘇液體量均低于或少于對照組，而CVP及氧合指數均高于對照組(均P<0.05)，說明超聲聯合PiCCO監測技術指導創傷性休克重癥患者的液體復蘇，可明顯地改善患者的生理指標及病情，減少液體復蘇量，降低并發癥的發生。原因可能是超聲技術可連續、動態地對患者的心臟功能進行監測，可對容量狀態、容量反應情況進行有效的評估[13]；PiCCO監測技術通過脈搏輪廓、熱稀釋技術的應用，可獲取可靠的心功能、心臟負荷、容量反應值、EVLW等指標，了解患者容量情況，準確指導液體復蘇[14-15]。超聲聯合PiCCO監測技術用于指導創傷性休克重癥患者的液體復蘇，可充分發揮二者的優勢，為液體復蘇提供可靠的數據指導，盡早改善患者循環功能，恢復重要臟器血液灌注，有效地改善心率、CVP、氧合指數等生理指標。同時，超聲聯合PiCCO監測技術可在控制復蘇液體量的基礎上，減少復蘇液體量不足導致的多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥，又能減少復蘇液體量過量導致的肺水腫、毛細血管滲漏、心功能衰竭等并發癥，從而促進患者病情的緩解。

綜上所述，超聲聯合PiCCO監測技術指導創傷性休克重癥患者的液體復蘇，可有效地改善患者生理指標，緩解病情，并減少并發癥的發生。但本次研究樣本量較少，觀察時間較短，尚需展開進一步研究以探討超聲聯合PiCCO監測技術在創傷性休克重癥患者液體復蘇中的應用效果。