慢性心力衰竭患者治療后N端B型利尿鈉肽前體水平變化的相關因素及其與1年預后的相關性▲

李紹持 羅 威 闕宏芳

(1 廣西玉林市中醫醫院檢驗科，玉林市 537000，電子郵箱：15278205607@163.com；2 廣西玉林市第二人民醫院檢驗科，玉林市 537000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種慢性心功能不全改變，通常系由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心房顫動等疾病所致，其發病率隨年齡增長而不斷上升，50歲以上人群為發病高危群體[1]。當前CHF的治療以改善患者臨床癥狀及治療原發病為主，但相關研究表明，男性心力衰竭患者的5年死亡率為59%，女性患者為45%[2]。B型利尿鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)為心臟容量超負荷或心室壁壓力增加時由心肌細胞分泌的一種生物標志物[3]，N端B型利尿鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)為BNP的代謝產物，其半衰期更長，可用于心力衰竭的診斷、預后評估[4]。盡管目前針對NT-proBNP及心力衰竭的研究較多，但研究熱點主要集中于NT-proBNP水平與急性心力衰竭或急性心力衰竭失代償期等急癥方面；而在CHF方面，NT-proBNP多用于排除診斷[5]，針對CHF患者NT-proBNP水平變化及與預后的相關性研究相對較少。本研究探討與CHF患者治療后NT-proBNP水平變化相關的因素，以及NT-proBNP水平的變化情況與患者1年預后的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1～12月廣西玉林市中醫醫院及玉林市第二人民醫院收治的100例CHF患者的臨床資料。納入標準：(1)符合CHF診斷[6]；(2)紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅳ者。排除標準：(1)合并急性心肌梗死者；(2)合并嚴重肝、腦、腎功能障礙者；(3)合并嚴重感染控制不佳者；(4)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病者。本研究通過廣西玉林市中醫醫院的醫學倫理審核，且所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及觀察指標：所有患者均在入院后次日完善NT-proBNP及心臟超聲檢測，并給予利尿、改善心功能等標準化西醫治療1個月，治療結束后再次行NT-proBNP檢測。根據治療前后NT-proBNP的變化情況，分為下降良好組及下降一般組，其中治療前后NT-proBNP下降>30%者為下降良好組，共68例，≤30%者為下降一般組，共32例。收集兩組患者的年齡、性別、原發疾病、美國紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)分級、合并基礎疾病數量、體質指數等一般資料，以及治療前后的左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)及左室收縮末內徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)水平，分析與治療前后NT-proBNP變化相關的因素。并對患者進行為期1年的隨訪，記錄患者出院后1年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發生情況。

1.2.2 觀察指標的測定

1.2.2.1 NT-proBNP測定：在入院次日清晨和治療結束的當日清晨，抽取患者空腹狀態下肘靜脈血4 mL置于肝素鋰抗凝試管中(患者在采血前需靜息10～15 min，避免激烈運動)，3 000 r/min離心10 min后分離血漿，放置在-80℃冰箱中保存，2 h內采用羅氏Cobas e601全自動免疫電化學發光儀測定NT-proBNP水平，試劑盒購自羅氏(上海)有限公司(試劑批號：168992)，所有操作均嚴格按照標準操作規程在儀器狀態正常及室內質控在控下進行。

1.2.2.2 心臟彩超檢查：所有患者均于入院當天及治療后1個月行心臟彩超檢查。囑患者左側臥位，采用荷蘭飛利浦HD11心臟彩超機進行檢查，探頭頻率為2.5～3.5 MHz，測量并記錄LVEF、LVEDD及LVESD。超聲結果由兩位主治醫師共同報告，若兩位主治醫師意見不統一時，請教上級醫師進行最終確診。

1.3 隨訪 所有患者在出院后均進行為期1年的隨訪，其中前3個月囑患者每個月到門診復診1次，后9個月每3個月通過電話、微信或門診隨診進行隨訪，并記錄兩組患者心力衰竭加重或心源性死亡等MACE的發生情況，MACE發生率=累計MACE發生例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 下降良好組患者的年齡和病程小于或短于下降一般組(均P<0.05)，而兩組患者的性別、原發疾病、NYHA分級、合并基礎疾病數量、體質指數，以及治療前的LVEDD、LVESD、LVEF水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者左心室功能指標治療前后差值的比較 下降良好組患者LVEDD、LVESD及LVEF水平的治療前后差值均大于下降一般組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者左心室功能指標治療前后差值的比較(±s)

2.3 影響CFH患者治療后NT-proBNP水平變化情況的因素 以NT-proBNP下降情況為因變量(良好=0，一般=1)，將單因素分析有統計學意義的因素(年齡、病程以及治療前后的LVEDD差值、LVESD差值、LVEF差值)作為自變量(均為連續變量)，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析。結果顯示，高齡以及LVEDD、LVESD、LVEF的治療前后差值均與NT-proBNP下降程度有關(均P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 兩組患者MACE發生率的比較 隨訪過程中，下降良好組有9例患者失訪，下降一般組有5例患者失訪，均按脫落處理。下降良好組有6例患者出現MACE，下降一般組有8例患者出現MACE，下降良好組患者的MACE發生率低于一般組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者MACE發生率的比較[n(%)]

3 討 論

NT-proBNP是一種由心室分泌的神經激素。由心肌細胞合成含的108個氨基酸的proBNP，受到心肌細胞的刺激后，在蛋白酶的作用下裂解為有生物活性的BNP及無生物活性的NT-proBNP，由心肌細胞釋放入血，當患者出現充血性心力衰竭或急性心力衰竭時，血漿中的NT-proBNP濃度會升高[7-8]。NT-proBNP半衰期較長，穩定性優于BNP，因此成為目前臨床上廣泛應用的診斷心力衰竭的生物標志物[9]，對于合并呼吸困難及其他不適的患者尤為適用[10]。

盡管NT-proBNP是心力衰竭診斷及預后評估的主要指標，但其受年齡、性別及體質指數等多種因素的影響，單獨應用NT-proBNP時特異性較差[11]。既往研究表明，用于心力衰竭的診斷時，NT-proBNP的陰性預測價值高于其陽性預測價值[3]。目前針對NT-proBNP與急性心力衰竭患者預后關系的研究較多，但針對NT-proBNP變化與CHF患者預后之間關系的相關研究較少。本研究結果表明，治療后NT-proBNP下降良好的患者1年內MACE發生率低于下降一般者(均P<0.05)；此外，兩組患者在開始規范化治療前的基礎心功能無明顯差異，但NT-proBNP下降良好的患者其治療前后LVEF等指標的差值亦較大，多因素Logistic回歸分析結果提示治療前后LVEF等左心室功能指標變化差值與NT-proBNP下降情況有關，下降良好者左心室功能指標治療前后差值較大。胡洋洋等[12]分析了NT-proBNP下降率對急性心力衰竭患者預后的影響，發現NT-proBNP下降率高的患者心臟功能改善情況明顯優于NT-proBNP下降率低的患者，且治療后6個月的MACE發生率明顯低于NT-proBNP下降率低的患者，提示NT-proBNP下降率是急性心力衰竭患者預后的重要參考指標。而何軍[13]也發現治療后低NT-proBNP水平的CHF患者的每搏輸出量及射血分數等心功能指標改善更好，且治療后6個月及1年后的病死率更低，提示動態監測NT-proBNP能有效地評估CHF患者的預后。本研究結果與上述研究相似，均提示NT-proBNP下降幅度越大，CHF患者心功能改善和預后更好。

本研究結果顯示，高齡與CHF患者治療后NT-proBNP下降一般有關。高齡患者常伴多種基礎疾病，隨著年齡進展，其各項器官功能隨之下降，對各種應激情況的反應性降低，當患者出現高血壓、冠心病等可損傷心肌收縮及舒張功能的情況時，心肌細胞的拉伸、壓力負荷增加，心室充盈過度，可導致心室壁張力代償能力減弱，更容易出現心肌細胞功能失代償、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、心室重構，而腎素-血管緊張素醛固酮系統的異常激活會增加心室負荷，進一步加重心力衰竭，損傷心肌細胞，以致心肌細胞死亡[14]。盡管規范化治療可以起到改善患者臨床癥狀的作用，但對于年齡較大的CHF患者，其藥物治療效果較差，故其治療前后NT-proBNP水平下降一般，其預后可能較差。

綜上所述，CHF患者治療前后NT-proBNP水平的變化與年齡及LVEDD、LVESD、LVEF等指標的改善情況相關，且NT-proBNP水平下降良好的患者遠期預后較好。但本研究納入的樣本量及相關分析指標數量有限，且隨訪時間相對較短，未進一步探討患者長期預后及生活質量等情況，故所得結論具有一定的局限性，今后還需進一步行大樣本、多中心、多指標的臨床研究以深入研究NT-proBNP在CHF患者預后預測中的價值。