超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉在高齡患者髖關節置換術中的應用效果▲

郭 剛 倪婧婧 汪永剛 郭 瑋 丁少成 華 東

(1 安徽省馬鞍山市中心醫院麻醉科，馬鞍山市 243000，電子郵箱：gxy12ds@163.com；2 皖西衛生職業學院附屬醫院骨科二病區，安徽省六安市 237005)

股骨頸骨折多合并髖關節關節囊損傷和髖臼骨折，導致股骨頭壞死，多數患者需要實施髖關節置換術，而此類患者以高齡居多，常合并有多種內科疾病，尤其是心腦血管疾病，使得手術及麻醉風險增高，增加術后并發癥發生率。髖關節置換術圍術期需要應用抗凝藥物，但長時間使用抗凝藥物為實施椎管內穿刺的禁忌證[1-2]。另外，有部分股骨頸骨折患者因骨質增生、脊柱畸形或者既往存在脊柱相關手術史，不宜行椎管內穿刺，多選擇全身麻醉[3]。全身麻醉使用的藥物如舒芬太尼、丙泊酚、咪達唑侖等均會對患者心血管功能產生負性影響，這對麻醉管理提出了更高的要求[4]。超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯是一項新型的麻醉技術，可以直接將麻醉藥物注射入神經支配部位。對于髖關節置換術患者，應用超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯可有效地阻滯神經根進而起到術中及術后鎮痛的作用[5]。本研究探討超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉在高齡患者髖關節置換術中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年10月安徽省馬鞍山市中心醫院收治的80例高齡股骨頸骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥80歲，精神正常；(2)綜合臨床表現、體格檢查聯合影像學檢查確診為髖關節骨折；(3)均有髖關節置換術治療指征。排除標準：(1)美國麻醉醫師協會分級Ⅳ級及以上者；(2)合并凝血功能障礙、嚴重肝腎功能障礙、認知功能障礙、神經肌肉功能障礙、其他下肢骨折、肺部感染、精神疾病等患者；(3)存在椎管內穿刺禁忌證者。按照麻醉方式將患者分為觀察組與對照組，各40例。觀察組男性19例、女性21例，年齡80～95(88.6±2.8)歲；ASA分級Ⅱ級13例，Ⅲ級27例； Ficat分期[6]Ⅲ期23例，Ⅳ期17例；發病部位：右側股骨頸骨折23例，左側股骨頸骨折17例；手術方式：全髖關節置換術29例，半髖關節置換術11例。對照組男性20例、女性20例，年齡80～96(88.5±2.9)歲；美國麻醉醫師協會分級Ⅱ級14例，Ⅲ級26例；Ficat分期Ⅲ期24例，Ⅳ期16例；發病部位：右側股骨頸骨折22例，左側股骨頸骨折18例；手術方式：全髖關節置換術28例，半髖關節置換術12例。兩組患者的性別、年齡、美國麻醉醫師協會分級、Ficat分期、發病部位及手術方式等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究通過安徽省馬鞍山市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 觀察組患者采用超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉。先行超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯：囑患者保持健側臥位、雙腿稍屈曲，超聲引導下定位L1及L2椎體棘突、橫突、小關節等位置；采用7號長穿刺針，以平面內法旁開棘突4～5 cm進針，越過小關節進入椎旁間隙回抽無血及腦脊液后，注入1%利多卡因(國藥集團容生制藥，批號:2017120512)與0.25%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，批號：201711031)混合液15 mL，觀察10～15 min，待麻醉效果確定后實施淺全身麻醉氣管插管，靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業，批號：20170909)0.05 μg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥，批號:201802102)0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業，批號:180120)1 mg/kg進行麻醉誘導，5 min后進行氣管插管，術中采用靜脈泵入順阿曲庫銨0.05～0.1 mg/(kg·h)聯合丙泊酚0.2～0.5 mg/(kg·h)進行麻醉維持，并根據患者麻醉深度以及疼痛刺激情況靜脈注射舒芬太尼，并調節丙泊酚和順阿曲庫銨劑量。

對照組患者采用常規全身麻醉。靜脈注射舒芬太尼0.05～0.1 μg/kg、順阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.04～0.1 mg/kg(宜昌人福藥業，批號：201711085)進行麻醉誘導， 5 min后進行氣管插管，術中采用靜脈泵入順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)、丙泊酚0.5 mg/(kg·h)聯合吸入1%～3%濃度七氟醚進行麻醉維持，并根據患者麻醉深度以及疼痛刺激情況靜脈注射舒芬太尼，并調節丙泊酚和順阿曲庫銨劑量。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫銨用量。(2)比較兩組患者手術結束時血清致痛物質神經肽Y和P物質的水平。采用酶聯免疫吸附法測定，神經肽Y正常值為8.3～67.5 pg/mL,P物質正常值為7.78～33.3 pg/mL。(3)比較兩組患者術后6 h、12 h、24 h的疼痛數字評價量表(Numerical Rating Scale NRS)評分[7]，總分為0～10分，分值越高提示疼痛程度越嚴重。(4)比較兩組患者術前、術后6 h、術后24 h的血清超敏-C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)水平。血清hs-CRP正常值為<10 mg/L。(5)比較兩組麻醉蘇醒指標，包括呼之睜眼時間、拔除氣管導管時間及麻醉復蘇室停留時間。當患者自主呼吸恢復、神志清醒可對答、吸入空氣狀況下血氧飽和度維持在94%以上即可拔除氣管導管；當患者Steward評分≥4分則可離開麻醉復蘇室返回病房。(6)比較兩組麻醉并發癥發生情況，包括術中高血壓、術中低血壓、術后蘇醒延遲、術后認知功能障礙。術中血壓超過基礎血壓20%或升高超過30 mmHg為術中高血壓；術中血壓低于基礎血壓20%或降低超過30 mmHg為術中低血壓；術后蘇醒延遲指停止使用麻醉藥物后2 h患者仍未清醒；術后認知功能障礙為術后患者出現精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損情況。

2 結 果

2.1 兩組患者術中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫銨用量的比較 觀察組患者術中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫銨的用量均少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫銨用量的比較(±s)

2.2 兩組患者血清神經肽Y、P物質水平的比較 手術結束時，觀察組患者血清神經肽Y和P物質水平均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清神經肽Y、P物質水平的比較

2.3 兩組患者術后疼痛NRS評分的比較 術后6 h、12 h、24 h，觀察組疼痛NRS評分均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后疼痛NRS評分的比較

2.4 兩組患者圍麻醉期血清hs-CRP水平的比較 兩組術前的血清hs-CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后6 h及術后24 h的血清hs-CRP水平均低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者圍麻醉期血清hs-CRP水平的比較

2.5 兩組患者麻醉蘇醒指標及麻醉并發癥發生率的比較 觀察組患者呼之睜眼時間、拔除氣管導管時間及復蘇室停留時間均短于對照組，且術中高血壓、術中低血壓、術后蘇醒延遲及術后認知功能障礙的發生率均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者麻醉蘇醒指標及圍麻醉期并發癥發生率的比較

3 討 論

股骨頸骨折是高齡人群常見的創傷性疾病，手術治療是其目前最有效的治療方法，麻醉方式的選擇以椎管內麻醉為首選，但部分患者因凝血功能異常、腰椎畸形等因素，無法進行椎管內穿刺。此時患者需要采用全身麻醉完成手術，但鑒于患者高齡，機體機能降低，以及大多合并內科疾病，對麻醉提出了更高的要求[8]。而單純的全身麻醉對于高齡患者的麻醉風險較大，麻醉并發癥發生率增加，不利于患者術后恢復[9]。

超聲引導下神經阻滯在麻醉科的應用已經較為成熟，其能清晰地顯示注射部位的解剖，有效地確保神經阻滯的效果。本研究觀察組患者采用超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉，通過超聲引導將局麻藥物注射入腰椎椎旁部位，提高注射的安全性，有效阻滯神經根所支配部位的疼痛沖動傳導，抑制機體疼痛，從而減少全身麻醉藥物用量。本研究結果顯示，觀察組患者術中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫銨的用量均少于對照組(均P<0.05)，說明對于高齡髖關節置換術患者，采用超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯能有效地減少全身麻醉藥物的用量。本研究結果顯示，手術結束時觀察組的血清神經肽Y和P物質水平均低于對照組，且術后6 h、12 h及24 h的疼痛NRS評分均低于對照組(均P<0.05)，說明采用超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉可降低高齡髖關節置換術患者機體致痛物質的釋放，緩解機體疼痛。另外，本研究結果還顯示，在術后6 h及術后24 h，觀察組的血清hs-CRP水平均低于對照組(均P<0.05)，說明超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉還在一定程度上降低了患者機體的炎癥反應。本研究結果還顯示，觀察組患者呼之睜眼時間、拔除氣管導管時間及復蘇室停留時間均短于對照組，且術中高血壓、術中低血壓、術后蘇醒延遲及術后認知功能障礙的發生率均低于對照組(均P<0.05)，提示采用超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉能降低常規全身麻醉并發癥的發生率，更有利于促進高齡髖關節置換術患者的恢復。本研究中觀察組患者超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯采用的藥物為利多卡因與羅哌卡因混合液，聯合短效與中長效酞胺類局麻藥，通過椎間孔將局麻藥物注射擴散進入髖關節神經根部位，能有效地阻滯臀上皮神經、肋下神經外側皮支以及髂腹下神經外側皮支，抑制神經纖維鈉離子通道，阻滯神經興奮傳導，降低疼痛傳導通路的刺激與致痛物質的釋放，從而降低患者的疼痛程度，促進患者麻醉恢復[10-14]。在此基礎上聯合淺全身麻醉，還能在一定程度上降低炎癥因子的釋放，減少因全身麻醉藥物用量過大引起的呼吸、循環抑制，以及麻醉藥物對患者循環和神經功能的影響[15]。

綜上所述，高齡髖關節置換術患者采用超聲引導下腰椎椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉，能減少術中舒芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫銨的用量，并減少麻醉并發癥的發生及機體致痛物質、炎癥因子的釋放，有效地緩解患者術后疼痛，促進患者麻醉恢復，值得臨床推廣。