宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素對行凍融胚胎移植的多囊卵巢綜合征患者性激素水平和妊娠結局的影響▲

劉 聰 李偉偉 殷秀榮

(河北省秦皇島市婦幼保健院生殖醫學科，秦皇島市 066000，電子郵箱：liuconglc@163.com)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常見的婦科內分泌疾病，在育齡期女性中發病率達5%～10%[1]，臨床常表現為月經稀發、多毛、痤瘡、不孕等[2]。PCOS對育齡期女性的生育功能有重要影響，嚴重者需行輔助助孕治療。PCOS患者不孕的原因主要包括不排卵和卵母細胞質量差。此外PCOS患者存在的高雄激素血癥、胰島素抵抗等內分泌代謝異常，可通過多種途徑降低子宮內膜容受性，導致流產率升高[3]。在體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕過程中，PCOS患者易出現卵巢高反應，為了預防患者出現中重度卵巢過度刺激綜合征，可取消新鮮周期移植而行全胚冷凍。已有研究顯示人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)是胚胎植入過程中的重要信號分子，在促進胚胎發育、維持黃體功能、改善子宮內膜容受性中有重要作用[4]。本文旨在探討宮腔灌注hCG對行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)的PCOS患者的子宮內膜容受性和妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4月至2019年12月在我院生殖醫學科行FET的382例PCOS患者為研究對象。納入標準：(1)符合PCOS的鹿特丹診斷標準[5]；(2)年齡20～35歲；(3)宮腔鏡檢查未見異常；(4)行體外受精/卵胞漿內單精子注射助孕，有冷凍胚胎。排除標準：(1)合并甲狀腺功能異常、腎上腺功能異常、高泌乳素血癥、糖尿病等其他內分泌疾病；(2)合并消化系統、呼吸系統、泌尿系統、心血管系統等全身性疾病；(3)合并子宮畸形、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等子宮器質性病變；(4)有染色體異常、活動期傳染病。采用隨機數字表法將研究對象分為試驗組(192例)和對照組(190例)，兩組患者的年齡、不孕年限、體質指數、內膜厚度、移植胚胎數、基礎性激素(雌二醇、促卵泡激素、黃體生成素)水平、抗繆勒管激素水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過本院醫學倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別n促卵泡激素(mIU/mL)黃體生成素(mIU/mL)抗繆勒管素(ng/mL)試驗組1926.87±2.768.92±4.935.16±2.34對照組1906.38±2.188.77±3.965.23±2.26 t/ t′值1.9240.3280.552P值0.0550.7430.581

1.2 內膜準備方法 所有入選患者采用誘導排卵方案進行內膜準備，于月經周期第2～5天口服來曲唑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H19991001)2.5 mg/d，1次/d，共服藥5 d。從月經周期第10天開始監測卵泡發育情況，直至排卵，其間根據卵泡監測情況適時添加人絕經期尿促性腺激素(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字：H10940274)75～150 U/d，肌內注射，促進卵泡發育。卵泡直徑≥18 mm或雌激素達200 pg/mL、內膜厚度≥7 mm時，根據血黃體生成素情況肌注hCG(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字：H44020673)10 000 U誘導排卵：黃體生成素<20 mIU/mL時，于21：00肌注hCG，次日記為D0天；黃體生成素≥20 mIU/mL時，于14：00～16：00肌注hCG，次日為記D0天。分別于D3天、D5天行卵裂胚或囊胚移植。

1.3 宮腔灌注方法 試驗組于移植前3 d給予hCG 500 IU宮腔灌注。患者取膀胱截石位，使用0.1%碘附消毒外陰，0.9%氯化鈉消毒陰道，將移植管(美國Cook公司)置入子宮腔內，連接1 mL注射器，抽取已制備好的hCG，緩慢注入子宮腔內，停留數秒后取出移植管，灌注劑量為0.5 mL，囑患者臥床休息30 min。對照組于移植前3 d使用培養液0.5 mL宮腔灌注，灌注方法同試驗組。

1.4 觀察指標

1.4.1 血雌二醇和孕酮水平：于胚胎植入窗期(排卵后第5、7、9天)抽取所有研究對象肘靜脈血3 mL，采用AIA900全自動免疫分析儀(日本東曹株式會社)及配套試劑[羅氏診斷產品上海有限公司，批準文號：國食藥監械(進)字2004第3401218號]檢測血清雌二醇和孕酮，計算每例患者雌二醇、孕酮的平均值。

1.4.2 妊娠結局：卵裂期胚胎移植后第14天、囊胚移植后第12天檢測血hCG，血hCG>6.2 mIU/mL診斷為妊娠，繼續動態監測血hCG變化，血hCG增高明顯者，移植后第28～30天行陰道超聲檢查，見孕囊或胎心搏動則診斷為臨床妊娠，記錄胚胎著床情況，并計算著床率、臨床妊娠率、早期流產率、異位妊娠率等臨床指標。其中，著床率=著床胚胎數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，早期流產率=12周前流產周期數/臨床妊娠周期數×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者胚胎植入窗期血清雌二醇和孕酮水平的比較 胚胎植入窗期，兩組患者血清雌二醇水平差異無統計學意義(P>0.05)，而試驗組的孕酮水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組植入窗期血清雌二醇和孕酮水平的比較(±s)

2.2 兩組妊娠結局的比較 兩組患者的臨床妊娠率及異位妊娠率差異均無統計學意義(均P>0.05)，而試驗組的早期流產率低于對照組(P<0.05)，見表3。進一步亞組分析顯示，在卵裂期FET周期中，試驗組與對照組的移植優胚率、著床率差異均無統計學意義(均P>0.05)；而相比于對照組，試驗組的臨床妊娠率升高、早期流產率降低(均P<0.05)，見表4。在囊胚期FET周期中，兩組患者的移植優胚率、著床率、臨床妊娠率、早期流產率差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表3 試驗組與對照組妊娠結局的比較

表4 試驗組與對照組卵裂期FET妊娠結局的比較

表5 試驗組與對照組囊胚期FET妊娠結局的比較(%)

3 討 論

子宮內膜容受性和胚胎質量是影響妊娠的兩個重要因素，其中子宮內膜因素占60%，胚胎因素占40%[6]。子宮內膜容受性是指在胚胎植入窗期，子宮內膜在多種因子、化學分子的作用下，允許胚胎定位、黏附、侵入，并與胚胎完成“對話”的能力。一般在排卵后6～8 d子宮內膜具有最佳容受性，電鏡下可見宮腔被覆上皮中無纖毛細胞膜頂端出現大而平滑的胞飲突，胞飲突是子宮內膜容受性的重要標志，胞飲突的形成嚴格依賴孕激素的調控，而孕激素對內膜容受性、胚胎植入和妊娠的維持至關重要。本研究結果顯示，兩組患者排卵后的血清雌二醇水平差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組的血清孕酮水平高于對照組(P<0.05)，這提示宮腔灌注hCG可提高植入窗期的孕激素水平，這或有助于改善子宮內膜容受性。

作為胚胎的早期介質，hCG可促進蛻膜化、血管生成、母體免疫耐受和滋養層侵襲，有利于胚胎的成功植入[7]。盡管近年來有多項臨床試驗提示宮腔灌注hCG對IVF-ET結局有影響，但仍存在爭議[8-12]。有學者發現，宮腔灌注hCG有助于提高反復移植失敗患者的臨床妊娠率和活產率[8-9]。一項Meta分析(含7個隨機對照試驗，共1 414例患者)結果顯示，使用500 U或更高劑量的hCG能提高臨床妊娠率[10]。但Osman等[11]通過對包含3 087例體外受精/卵胞漿內單精子注射患者的8個隨機對照試驗進行Meta分析，結果顯示hCG宮腔灌注可提高臨床妊娠率，但并沒有提高活產率。Cavalcante等[12]認為，由于目前的研究還較少，尚且不能得出包括宮腔灌注hCG在內的免疫療法對反復種植失敗患者有效的結論。

子宮內膜蛻膜化異常[13]、子宮內膜容受性下降是影響PCOS患者胚胎著床、導致不良妊娠結局的重要原因。本研究在FET前對PCOS患者宮腔灌注hCG，結果顯示，雖然兩組的臨床妊娠率和異位妊娠率沒有統計學差異(P>0.05)，但試驗組的早期流產率明顯降低(P<0.05)。進一步行亞組分析發現，宮腔灌注hCG可提高PCOS患者卵裂期胚胎FET的臨床妊娠率，并降低早期流產率(均P<0.05)；而在囊胚移植周期中，兩組患者的胚胎著床率、臨床妊娠率及早期流產率差異均無統計學意義(均P>0.05)。Hou等[14]的Meta分析結果也顯示，宮腔灌注hCG對異位妊娠沒有影響，與本研究結果相似。因此認為，宮腔灌注hCG可改善PCOS患者的卵裂期胚胎移植的妊娠結局，但其在囊胚凍融移植周期中的應用效果，尚需大樣本研究進一步探討。

綜上所述，宮腔灌注hCG或有助于提高行FET的PCOS患者的子宮內膜容受性，可改善卵裂期FET周期的臨床妊娠率，但其在囊胚期FET周期中的應用效果尚不明確，需要進一步研究探討。