缺血性腦卒中的治療進展

盧英 梁輝

摘? 要：缺血性腦卒中在臨床中極為常見，屬于急性腦血管類疾病的一種，不僅有著極高的發病率、致死率和致殘率，而且預后并不理想，使患者的生命安全、生活質量受到嚴重威脅。現階段，臨床方面對于這一病癥的治療還未尋找到特效藥物或方法。基礎性的治療主要包括抗凝、溶栓、抗血小板聚集、外科手術、神經保護治療和基因治療等。治療方法不同，在適應證、治療效果、病情康復等方面也存在著差異，應該以患者自身狀況和實際病情對適宜的治療方案進行選擇。本文目的是分析缺血性腦卒中的治療方法，歸納總結相關文獻和臨床研究的數據與結果，以便為后期臨床治療工作提供指導。

關鍵詞：缺血性腦卒中;治療;進展

中圖分類號：R743.3? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-9-0005-02

近年來，隨著不斷加快的生活節奏以及不斷提高的生活水平，再加上運動量不足，精神負擔重，致使缺血性腦卒中的患病數量逐年升高。對缺血性腦卒中患者而言，該病不僅會對患者的生活質量產生影響，還會讓其家庭、社會負擔加重。正因為如此，本病是臨床不懈努力的研究重點[1]。目前，有關缺血性腦卒中治療藥物的研究處于不斷深入和完善的狀態，在臨床中的應用效果也比較理想，特別是早期介入治療技術、早期實施康復治療等，推動了該病的治療進展，本文就此作如下綜述。

1? 缺血性腦卒中一般狀況的治療

1.1? 體位選擇

協助患者選擇恰當體位，以半臥位為主，搖高床頭至15 °～30 °為標準。

1.2? ?呼吸功能維持正常

需要定期監測缺血性腦卒中患者的動脈二氧化碳分壓（PaCO2）和血氧分壓（PaO2），若存在意識障礙，需要保證通暢的呼吸，必要的情況下進行人工輔助通氣治療，若存在低氧血癥，需要通過鼻導管吸氧治療，設定氧流量的標準為3～5 L/min。

1.3? 合理控制血壓

處于急性期的缺血性腦卒中患者，為了讓腦部的有效灌注區得到保持，通常不會進行降壓治療，但對于血壓比較高或選擇溶栓治療的患者，則非常有必要進行血壓管理。針對必須進行降壓治療的患者，需要將靜脈用藥作為首選，其中微量輸液泵是最好的選擇。給予降壓藥物治療期間需要做好低血壓的預防，這樣可避免加重病情[2]。根據缺血性腦卒中的不同情況，在選擇處理高血壓的方法時也應該有所差異，具體如下。①早期的血壓治療方案：缺血性腦卒中患者發病早期，血壓會有一定程度的升高，病灶大小、部位及發病前有無高血壓病史等是決定血壓升高程度的主要因素。對這類高血壓進行處理時，需要以患者的基礎血壓、整體情況及血壓升高程度作為依據。倘若收縮壓（systolic blood pressure，SBP）介于185～210 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kpa），或者舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）介于115～120 mm Hg，無需急著開展降壓治療，但需對血壓變化進行密切觀察。血壓在220/120 mm Hg以上，需要緩慢降壓治療，同時對血壓變化加以觀察，避免血壓出現降的過快、過低等情況。②溶栓治療時的血壓治療方案：進行溶栓治療前和進行溶栓治療后，若患者SBP>180 mm Hg或DBP>105 mm Hg，必須馬上給予降壓治療，避免出現繼發性出血的情況。硝普鈉微量輸液泵靜脈注射的方法是最理想的，原因是本品可平穩、迅速降壓至標準范圍，劑量標準是1～3 μg/（kg·min）[3]。除此之外，卡維地洛、硝酸甘油和烏拉地爾等都是可以選擇的藥物。③恢復期的血壓治療方案：缺血性腦卒中患者的病情進入恢復期后，需要依照高血壓的常規要求進行各項治療，維持發病前所選擇的降壓藥物進行降壓治療或對降血壓藥物進行重新調整，實現緩慢、平穩地降低血壓，通常控制血壓至正常范圍或可耐受的水平即可有效防止病情反復發作[4-7]。

2? 缺血性腦卒中病灶的治療

2.1? 超早期或早期的治療方案

①確定治療方針：所謂的超早期，主要指的是缺血性腦卒中病情發作3～6 h的時間，這時還有缺血性半暗帶的存在，是最為關鍵的治療時期，通常可對患者預后起決定性作用，臨床上這一時期的各種治療方案存在著較大的爭議[8-9]。超早期的治療應該以抗凝、溶栓、降纖和腦保護治療為主，改善循環、營養神經為輔。②溶栓治療方案：可供臨床選擇的治療藥物包括重組組織型纖溶酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶，其中后者是非選擇性溶栓藥物，會影響血栓部位的纖維溶解效果。rt-PA可對血栓形成部位進行選擇性的作用，將血栓部位所存在的纖溶酶原激活，基本上不會導致出血等不良反應。如果患者的發病時間在3～6 h，且沒有任何溶栓禁忌證，可將rt-PA或尿激酶作為優先推薦的藥物。方法具體如下：rt-PA劑量小于0.9 mg/kg，尿激酶的劑量標準是100～150萬單位。2～5 min內靜脈注射總量的10%，再將剩余的90%于1 h內完成靜脈滴注。治療后24 h內不可給予阿司匹林或抗凝血藥，24 h后如果CT檢查結果不顯示存在出血情況，此時可進行抗凝或抗血小板治療。發病72 h～1周的患者，可靜脈滴注6～25萬單位尿激酶，2 h內完成滴注，連續治療1周的時間。如果患者是椎-基動脈系統腦梗死的情況，可以延長治療時間至6～12 h。磁共振彌散甲醛成像聯合灌注甲醛成像，有利于為溶栓治療提供指導[10]。③降纖治療方案：若需要開展降纖治療，則可將患者發病時間延長至48 h，小于48 h或3～6 h內有溶栓風險存在的患者，實施降纖治療非常有必要。治療以蛇毒類制劑為主，這類制劑的生化作用是轉化纖維蛋白原至可以溶解的纖維單位，讓纖維蛋白的血漿濃度降低，減少血栓形成的底物。采用這種方法治療時，需要對出血并發癥進行高度注意。④抗凝治療方案：臨床方面目前對抗凝治療可取得的效果存在較大爭議的。低分子肝素鈉作為肝素的一種降解產物，它的優點是安全可靠、方便快捷，已廣泛應用于臨床，特別是在心源性栓塞的治療工作中成效顯著，但應用于缺血性腦卒中的治療中，所取得的臨床療效卻各有不同[11]。對不適合溶栓治療的患者，需要將低分子肝素鈉作為優先考慮的藥物。⑤其他治療方案：主要為綜合治療，即擴充血容量、改善血液供應、改善血循環、清除自由基和低溫等。現階段已經有49種以上的腦保護劑在臨床試驗中應用，但最終的治療效果并不理想，被認可的藥物非常少，具體為依達拉奉、胞磷膽堿等。因此，缺血性腦卒中的臨床治療指南中，針對腦保護治療，沒有對任何腦保護劑進行推薦[12]。

2.2? 急性后期的治療方案

這一時期是指缺血性腦卒中發病在72 h～1周內的時間，重癥患者的持續時間可能會達到2周。抗血小板聚集的治療主要用到的是氯吡格雷、阿司匹林兩種藥物。通過多中心聯合試驗結果可知，不管是選擇的阿司匹林、氯吡格雷，還是選擇的阿司匹林與雙嘧達莫聯合，都可以取得確切的臨床治療效果，將缺血性腦卒中的病死率、復發率降低[13]。阿司匹林這一藥物主要通過對血小板內環氧化酶的活性進行抑制，讓血栓塞A2的生成被阻止，進而對血小板的聚集、黏附、釋放血管活性物質進行抑制。除此之外，本品可對血管壁內環氧化酶的活性進行抑制，將阻止前列腺素I2的合成[14]。楚寶等[15]在研究中選擇缺血性腦卒中患者進行預防試驗，結果發現，相比于安慰劑，阿司匹林可降低腦卒中的復發率至22%，且出血風險并未顯著性增加。氯吡格雷這一藥物主要通過和血小板的磷酸腺苷受體進行選擇性的結合，阻礙磷酸腺苷介導作用的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，促使血小板的聚集得到抑制，也可對非磷酸腺苷導致的血小板聚集進行抑制，且不會對磷酸二酯酶的活性產生影響。本品可使血小板的磷酸腺苷受體發生改變，影響血小板壽命。左琨等[16]進行了75 mg/d氯吡格雷和325 mg/d阿司匹林預防缺血性腦卒中的比較，結果顯示氯吡格雷的臨床療效優于阿司匹林，可使缺血性事件發生率進一步下降。

2.3? 恢復期的治療方案

這一時期是指發病3周～6個月的時間，因為病情穩定，并且逐漸恢復了各肢體功能，所以治療主要為抗血小板聚集，同時予以高壓氧艙療法、神經功能訓練配合[17]。

3? 小結

綜合上述分析，缺血性腦卒中是由多種因素共同作用導致的，盡管取得了顯著性治療進展，但尚有很多亟待解決和攻克的問題。臨床中可供選擇的治療方案較多，需要依據患者實際需求進行選擇。相信隨著不斷深入的臨床研究和實踐，其治療方法、藥物會有更大程度的進步。

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