等比例成分輸血配合損傷控制性復蘇方案在多發傷并發創傷性凝血病患者中的應用效果*

鄭裕鵬，黃同花，陳斌鋒

惠州市第一人民醫院，廣東 惠州 516001

多發傷患者到達醫院時常處于嚴重的生理功能紊亂和機體代謝功能失調狀態，表現為低溫、酸中毒、凝血功能障礙的“致死三聯征”［1］。約60%的嚴重多發傷患者入院時已并發創傷性凝血病（ATC），其參與全身炎癥反應綜合征的發生并且增加感染、膿毒血癥的機會，是嚴重多發傷患者的重要致死因素。損傷控制性復蘇（DCR）方案核心內容是止血控制復蘇、允許低壓復蘇，是以預防急性凝血病為前提的戰傷休克救治方案，能夠提高重度失血患者的生存率［2-3］。止血控制復蘇治療ACT中最重要的一環為成分輸血，常規方案是2∶1∶1比例輸注懸浮紅細胞（RBC）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板（PCT），雖能改善患者病情，但RBC輸注量高且休克糾正率欠佳。本研究分析等比例成分輸血配合DCR方案在多發傷并發ATC患者中的應用效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年2月惠州市第一人民醫院接診的80例多發傷并發ATC患者，按隨機數字表法分為兩組，每組各40例。本研究經醫學倫理委員會審核批準。觀察組年齡20～65歲，平均年齡（44.64±2.65）歲；性別：男28例，女12例；受傷原因：墜落傷3例，刺傷5例，砸傷9例，交通事故傷23例。對照組年齡21～63歲，平均年齡（44.58±2.49）歲；性別：男27例，女13例；受傷原因：墜落傷4例，刺傷3例，砸傷8例，交通事故傷25例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：創傷嚴重程度（ISS）評分≥16分者；有明顯創傷病史者；家屬簽署知情同意書者；凝血功能正常者。排除標準：慢性腎功能障礙者；血液病病史者；惡性腫瘤者；酗酒史者；入組前3個月內接受抗血小板、抗凝血藥物治療者；發病至治療時間＞6 h者；有輸血治療史。

1.3 方法

入院后，立即對患者實施交叉配血實驗，并申請輸注新鮮冰凍血漿（FFP）和紅細胞（RBC）、血小板（PCT）。凝血酶原時間（PT）、血紅蛋白（Hb）、纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比率（INR）目標值分別為11～15 s、70～90 g/L、2～4 g/L、1～2。對 照 組 行2∶1∶1比 例 輸 注RBC、FFP、PCT，即按照2∶1∶1比例輸注4U PRBC+200 ml FFP+2U PCT，隨后按照2∶1∶1比例重復輸注，直至Hb達到目標值。觀察組行等比例成分輸注FFP和RBC、PCT，即按照1∶1∶1比例輸注4U RBC+400 ml FFP+4U PCT，隨后按照1∶1∶1比例重復輸注，直至Hb達到目標值。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組輸血前、輸血2 d后血壓，即靜脈壓（CVP）和收縮壓（SBP）；（2）比較兩組輸血前、輸血2 d后血栓彈力圖（TEG）指標，使用黏度測定法測定，包括凝血因子反應時間（R）、血凝塊形成起始點及弧線所做切線與水平線所成夾角（α）、凝血酶形成時間（K）、凝血塊形成的最大振幅（MA），儀器為Haemoscope公司Model 5000血栓彈力圖儀。（3）比較兩組FFP、RBC輸注量和休克糾正率。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓

兩組輸血前血壓指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組輸血后CVP、SBP高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血壓對比（±s）

表1 兩組血壓對比（±s）

CVP（cmH 2O）輸血前組別對照組（n=40）觀察組（n=40）輸血后SBP（mmHg）輸血前 輸血后3.27±0.54 3.30±0.49 84.26±6.19 84.17±6.20 94.28±7.15 105.29±8.38 tP 0.260 0.795 5.42±1.59 8.45±1.58 8.549＜0.001 0.065 0.948 6.321＜0.001

2.2 TEG指標

兩組輸血前凝血指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組輸血后MA、α高于對照組，K、R低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組TEG指標對比（±s）

表2 兩組TEG指標對比（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）K（min）輸血前R（min）輸血前MA（mm）輸血前α（°）輸血后輸血后 輸血后 輸血前 輸血后1.20±0.24 1.18±0.21 2.64±1.21 1.51±0.42 5.587＜0.001 3.65±1.05 3.59±0.96 9.64±2.31 5.31±1.26 10.436＜0.001 72.45±3.24 72.39±3.21 49.35±12.85 65.48±8.64 6.613 75.65±3.24 76.01±3.18 t P 0.399 0.691 0.269 0.789 0.083 0.505 66.35±4.67 71.50±6.67 4.034 0.934＜0.001 0.615 ＜0.001

2.3 FFP、RBC輸注量和休克糾正率

觀察組休克糾正率為87.50%（35/40），高于對照組的60.00%（24/40），差 異 有 統 計 學 意 義（χ2=7.813，P=0.005）。觀察組FFP輸注量高于對照組，RBC輸注量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組FFP、RBC輸注量對比（±s）

表3 兩組FFP、RBC輸注量對比（±s）

FFP輸注量（ml）RBC輸注量（U）組別對照組（n=40）觀察組（n=40）1 529.35±423.95 2 101.67±406.95 27.44±6.54 21.01±4.12 tP 6.160＜0.001 5.261＜0.001

3 討論

因早期多發傷患者體液復蘇和大量失血，會造成凝血因子稀釋、丟失，酸中毒也會對凝血因子Ⅶ、Ⅴ活性造成影響，激活凝血系統，稀釋大量或大量消耗血小板、凝血因子，誘發凝血障礙，導致患者出現ATC，其會造成體內出血增加，加重患者休克程度，延長阻滯低灌注缺氧時間，影響預后［4-6］。故盡早改善患者體內環境、控制原發性創傷是治療多發傷并發ATC的關鍵。

足量按需輸血是救治失血性休克患者的主要手段之一，輸血目的在于提供給患者具有攜氧能力的RBC，改善因RBC攜氧能力降低或減少所致的急性缺氧。維持、補充血容量，促進血液循環改善，避免患者發生出血性休克；補充各項凝血因子，以改善機體凝血障礙［7］。本研究結果顯示，觀察組輸血后CVP、SBP、MA、α休克糾正率、FFP輸注量高于對照組，K、R、RBC輸注量低于對照組，提示等比例成分輸血配合DCR方案能夠改善多發傷并發ATC患者血壓和凝血狀態，減少RBC輸注量，提高休克糾正率。大量失血時快速輸注RBC或液體，能夠擴充血容量，提高血液攜氧能力，糾正休克，但PLT和凝血因子會被稀釋而降低，增加創面出血和凝血機制異常發生風險。等比例成分輸血能夠在維持Hb相同目標的基礎上，減少RBC輸注量，使人工膠體和晶體液輸注減少，防止稀釋性凝血機制障礙發生。能夠模擬“生理性出血”或“新鮮全血”，控制出血，改善患者預后，提高生存率。等比例成分輸血中FFP輸注量較高，其能夠補充更多凝血因子，促進凝血機制障礙改善，糾正ACT，使“非控制性出血”現象發生率降低。較高的血漿輸入量有利于維持血漿內膠體滲透壓，利于糾正休克和維持循環穩定。

綜上所述，多發傷并發ATC患者行等比例成分輸血配合DCR方案效果更佳，能夠有效改善血壓和凝血狀態，減少RBC輸注量，提高休克糾正率。