經皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術對惡性梗阻性黃疸的影響

石書偉，王 勁

焦作市人民醫(yī)院肝膽胰疝外科，河南 焦作 454006

惡性梗阻性黃疸多由惡性腫瘤轉移所致，造成膽紅素水平上升及肝功能損害，導致機體難以及時清除體內毒素，誘發(fā)內環(huán)境紊亂［1］。惡性梗阻性黃疸發(fā)現(xiàn)時多為晚期，難以手術根治，經皮肝穿刺膽道引流術由于其創(chuàng)傷小、恢復快、能改善膽道引流狀況而得到臨床認可，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且膽管易再次梗阻。有研究報道表明，在經皮肝穿刺膽道引流術基礎上結合支架植入術，有助于保持膽道通暢，預防再次梗阻［2］。本研究回顧性選取焦作市人民醫(yī)院惡性梗阻性黃疸患者分組對比，旨在分析經皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取焦作市人民醫(yī)院2013年11月—2017年10月惡性梗阻性黃疸患者69例，其中34例行常規(guī)經皮肝穿刺膽道引流術為對照組，另35例行經皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術為觀察組。對照組男23例，女11例；年齡37～63歲，平均年齡（49.92±6.24）歲；原發(fā)疾病：肝門膽管癌9例，膽總管癌6例，胰腺癌6例，肝癌13例。觀察組男22例，女13例；年齡36～64歲，平均年齡（50.18±6.33）歲；原發(fā)疾病：肝門膽管癌10例，膽總管癌7例，胰腺癌6例，肝癌12例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病等基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：經病理學檢查、肝功能檢查、腹部X線檢查確診為惡性梗阻性黃疸者；原發(fā)腫瘤經確診者；預估生存期＞1個月者；合并發(fā)熱、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛癥狀者；癥狀維持時間0.5～5個月者。（2）排除標準：梗阻部位未明確者；生命體征急劇惡化者；手術不耐受者；術前檢查顯示凝血酶原時間延長者；臨床資料不完善者。

1.3 方法

術前常規(guī)檢查肝腎功能，血、尿常規(guī)，凝血功能等實驗室指標，排除手術相關禁忌，經腹部CT確認膽管擴張范圍、梗阻部位。（1）對照組行常規(guī)經皮肝穿刺膽道引流術：經數(shù)字減影血管造影輔助進行穿刺膽管，選擇18 G套管針，拔出針芯，明確針尖位于膽管，抽取黏稠膽汁，對比劑稀釋后注入，明確梗阻程度、部位；置管引流，術后注意疏通引流管，及時沖洗，約2個月后視情況更換。（2）在對照組基礎上，觀察組于術后3 d植入金屬支架，沿引流通道置入導絲，對狹窄段以球囊導管擴張，植入支架并釋放，置換引流導管，1～2 d后確認支架通暢拔除。術后常規(guī)預防感染。

1.4 觀察指標

（1）統(tǒng)計兩組膽管通暢時間。膽管通暢時間自術后首日開始計算，至再次出現(xiàn)黃疸日。再次出現(xiàn)黃疸標準：明確黃疸完全消退后再次梗阻或呈進行性加重，同時直接膽紅素（DBIL）占總膽紅素（TBIL）35%以上，且膽管造影顯示肝內膽管擴張。（2）比較兩組術前及術后1周、術后1個月膽紅素水平，包括DBIL、TBIL水平。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、膽汁漏、膽管出血、電解質紊亂。（4）統(tǒng)計兩組生存期。生存期計算自術后首日開始，至死亡或觀察結束為止。

1.5 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示、t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示、χ2檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膽管通暢時間

觀察組膽管通暢時間34～495 d，中位通暢時間154.5 d；對照組膽管通暢時間17～163 d，中位通暢時間81.5 d。兩組比較，觀察組膽管通暢時間較對照組長（P＜0.05）。

2.2 膽紅素水平

術后1周、術后1個月兩組DBIL、TBIL水平均有所下降，且觀察組下降更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 膽紅素水平（±s） μmol/L

表1 膽紅素水平（±s） μmol/L

注：與同組術前比較，a P＜0.05。

DBIL組別觀察組（n=35）對照組（n=34）TBIL術前 術后1周 術后1個月 術前 術后1周 術后1個月185.43±29.56 183.91±30.34 84.73±16.14a 128.77±21.51a 28.44±4.09a 43.91±5.27a 13.645＜0.001 338.41±37.16 336.82±36.81 163.68±30.22a 254.91±34.65a t P 0.211 0.834 9.717＜0.001 0.179 11.666 0.859＜0.001 56.29±7.02a 77.47±9.16a 10.800＜0.001

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%較對照組的58.82%低（P＜0.05），見表2。

表2 術后并發(fā)癥發(fā)生率 例（%）

2.4 生存期

觀察組生存期為106～897 d，中位生存期210.5 d；對照組生存期為46～338 d，中位生存期124.5 d。兩組比較，觀察組中位生存期明顯較對照組長（P＜0.05）。

3 討論

惡性梗阻性黃疸多由等惡性腫瘤引起膽汁淤積，形成黃疸，并導致肝細胞缺血性壞死，進一步加深肝功能損害，縮短患者生存期［3］。相關研究指出，惡性梗阻性黃疸中位生存期＜3個月，而通過積極的膽汁引流有助于改善患者預后，延長生存期［4］。惡性梗阻性黃疸由于原發(fā)腫瘤的影響，難以手術徹底根除，而內鏡下手術治療雖能避免穿刺所致的膽道出血、膽汁漏等術后相關并發(fā)癥，但不適用于存在胃腸道手術史、高位膽道梗阻患者，且需留置鼻膽管，患者接受度低。

通過經皮肝穿刺膽道引流具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢，對于緩解黃疸癥狀有確切效果，但其局限性在于膽道出血、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，且術后需長期引流，降低患者生活質量。在此基礎上，為進一步改善患者生活質量，有學者指出，通過植入金屬支架可去除引流袋，降低患者不便及心理負擔，有助于生活質量改善［5］。單純經皮肝穿刺膽道引流術由于需外置引流管，長出現(xiàn)引流管脫出、移位、堵塞現(xiàn)象而導致引流失敗，誘發(fā)繼發(fā)性感染、膽瘺并發(fā)癥，影響引流效果，不利于肝功能改善［6］。在經皮肝穿刺膽道引流術基礎上聯(lián)合金屬支架植入術可擴張膽道狹窄處，并預防再次狹窄，確保引流通暢，從而增強引流效果、降低肝功能損傷［7］。本研究中經皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術確保膽道通暢，有助于肝功能改善。

術后并發(fā)癥對惡性梗阻性黃疸患者預后改善及生存期有一定影響。經皮肝穿刺膽道引流術易造成膽管感染、膽汁漏、膽管出血、電解質紊亂等并發(fā)癥，其中感染多由于引流管堵塞、移位導致的繼發(fā)性感染，而植入金屬支架后可保持膽管持續(xù)通暢，有助于降低繼發(fā)性感染及膽汁漏癥狀，從而減少術后并發(fā)癥。本研究中觀察組生存期明顯較對照組長，其原因可能在于經皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術可確保膽管通暢，降低肝功能損害，有助于后續(xù)原發(fā)腫瘤治療。

綜上所述，經皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術治療惡性梗阻性黃疸患者，可延長膽道通暢時間，促進肝功能改善，減少術后并發(fā)癥，延長患者生存期。