保留鼻黏膜瓣的鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的效果研究*

倪天宇，李淑珍，郭 龍，朱紅軍，解傳奇

(商丘市第一人民醫院眼科，河南 商丘 476000)

慢性淚囊炎是由于鼻淚管下段阻塞而導致淚囊分泌物長期滯留而引發的淚囊炎癥，患者在藥物控制炎癥后應盡早進行手術疏通阻塞的淚道[1]。淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎的主要術式，近年來隨著內鏡技術的發展，鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術(EN-DCR)較好的微創性使其得到廣泛應用[2]。EN-DCR通過將淚囊與鼻黏膜相互吻合促進淚囊分泌物的排泄，治療的關鍵在于吻合后吻合口能否保持通暢[3]。鼻黏膜瓣在手術過程中易影響手術的操作，并且對鼻腔產生一定的刺激，因此，常將其進行切除，但有部分學者提倡保留鼻黏膜瓣，EN-DCR中鼻黏膜瓣留置與否存在爭議[4]，為此，本研究探討了保留鼻黏膜瓣的EN-DCR治療慢性淚囊炎的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年2月至2020年2月本院采用EN-DCR治療的慢性淚囊炎患者100例(100只眼)，采用隨機數字表法分為A組和B組，每組50例(50只眼)。A組患者中男21例，女29例；年齡32～65歲，平均(45.38±11.86)歲；平均病程(2.03±0.39)年。B組患者中男22例，女28例；年齡32～65歲，平均(47.14±10.94)歲；平均病程(2.25±0.48)年。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2納入標準 (1)符合慢性淚囊炎診斷標準，并具有EN-DCR指征。(2)淚囊造影未見鼻中隔偏曲。

1.1.3排除標準 (1)既往有鼻、面部創傷或手術史者。(2)合并淚小管阻塞者。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入院后進行血常規、免疫、胸片、心電圖等常規檢查，使用抗生素滴眼液控制眼部炎癥，術前使用鼻內鏡檢查鼻腔內情況。使用鹽酸丙美卡因表面麻醉術眼，常規消毒鋪巾，使用浸有呋麻滴鼻液的棉片使鼻腔黏膜收縮，使用利多卡因、羅哌卡因于眶下神經孔阻滯麻醉，使用“U”型隧道刀在鼻內鏡輔助下于中鼻甲前上方做一鼻黏膜瓣，分離鼻黏膜瓣后顯露上頜骨突及淚骨前部，A組剪除鼻黏膜瓣，B組保留鼻黏膜瓣。使用髓核咬骨鉗咬除淚頜縫處的部分骨質，形成一個8 mm左右的骨窗，顯露出淚囊內側壁后將其切開，清除溢出的膿液及出血，完全止血后翻轉淚囊瓣，B組將淚囊瓣與下鼻黏膜瓣吻合對位，A組將淚囊瓣與上鼻黏膜瓣吻合對位，鼻黏膜與吻合口處使用妥布霉素地塞米松眼膏，鼻腔放置凡士林紗條。2組患者術后均使用常規抗感染、止血、滴眼等治療，術后每月復診檢查換藥1次。

1.2.2觀察指標和評價標準 觀察2組患者手術成功率、瘢痕及肉芽組織形成情況、心理應激情況。術后患者流淚、淚囊擠壓滲膿等癥狀徹底消失，無復發，鼻內鏡檢查顯示吻合口黏膜上皮化即為手術成功。換藥時觀察記錄瘢痕及肉芽組織形成情況。心理應激情況使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分進行評價，評分越高說明患者的心理應激越嚴重。

2 結 果

2.12組患者手術情況比較 B組患者手術成功率(96.00%)高于A組(84.00%)，差異有統計學意義(χ2=4.000，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術情況比較[n(%)]

2.22組患者瘢痕及肉芽組織增生情況比較 B組患者瘢痕組織形成率、肉芽組織形成率均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者瘢痕及肉芽組織形成情況比較[n(%)]

2.32組患者心理應激情況比較 B組患者SAS、SDS評分均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者心理應激情況比較分)

3 討 論

慢性淚囊炎是臨床常見眼病，主要由于下鼻甲肥大、鼻息肉等阻塞鼻淚道，淚液、分泌物等長期滯留在淚囊而引發炎癥[5]。藥物治療僅能起到控制炎癥的作用，在藥物控制后采取手術疏通阻塞的淚道是目前主要的治療方式。EN-DCR通過將淚囊與鼻黏膜相互吻合促進淚囊分泌物的排泄，從而根治慢性淚囊炎，并且在鼻內鏡下具有更好的微創性，是目前臨床治療慢性淚囊炎的常用術式[6]。鼻黏膜瓣不僅影響手術的操作，同時還對鼻腔產生一定的刺激，導致術后吻合口的瘢痕及肉芽組織形成，影響手術效果，因此,常規EN-DCR對鼻黏膜瓣的處理多以切除為主[7]。但目前對于EN-DCR中鼻黏膜瓣的留置與否仍存在爭議，為此，本研究探討了保留鼻黏膜瓣的EN-DCR治療慢性淚囊炎的效果。

EN-DCR通過去骨將淚囊和鼻腔吻合，形成一個由淚囊開放至鼻腔內的一個吻合口，將淚囊中滯留的淚液、分泌物等經鼻腔引流，從而起到治療慢性淚囊炎的作用，在鼻內鏡下以鼻腔為手術入路能避免形成手術瘢痕，患者術后皮膚更加美觀[8-9]。

EN-DCR后吻合口是否能保持通暢是影響手術成功的主要原因。本研究結果顯示，B組患者手術成功率(96.00%)高于A組(84.00%)(P<0.05)，說明保留鼻黏膜瓣的EN-DCR相比去除鼻黏膜瓣的EN-DCR能夠提高手術成功率。分析原因：EN-DCR中保留鼻黏膜瓣通過將鼻黏膜瓣翻蓋至裸露的上頜骨額突骨質，從而減輕骨質對吻合口的刺激而形成瘢痕及肉芽組織，促進吻合口的通暢，從而提高了手術成功率[10-11]。

刺激是導致瘢痕及肉芽組織形成的主要原因，而瘢痕及肉芽組織形成后易導致吻合口阻塞，從而影響淚囊的排泄效果，因此，如何有效抑制EN-DCR后瘢痕及肉芽組織的形成具有重要意義。本研究結果顯示，B組患者瘢痕組織形成率(18.00%)、肉芽組織形成率(14.00%)均低于A組(分別為42.00%、40.00%)(P<0.05)，說明保留鼻黏膜瓣能降低EN-DCR后瘢痕及肉芽組織形成的概率。究其原因：亞洲人的鼻梁較低平，上頜骨的骨質較厚，想要在EN-DCR中獲得足夠大的吻合口需咬除大量的骨質，從而增加了對瘢痕及肉芽組織的刺激。保留鼻黏膜瓣的EN-DCR通過將鼻黏膜覆蓋至吻合口周圍裸露的骨質減少刺激，促進吻合口的快速愈合，從而起到抑制瘢痕及肉芽組織形成的作用[12-13]。

慢性淚囊炎的流淚、滲膿等癥狀導致患者誘發心理刺激，術后癥狀改善的效果不佳導致患者的心理刺激進一步加重。本研究結果顯示，B組患者SAS、SDS評分均低于A組(P<0.05)，說明保留鼻黏膜瓣的EN-DCR能夠緩解慢性淚囊炎患者的心理應激。可能原因：保留鼻黏膜瓣的EN-DCR能夠提高手術成功率，保證淚囊鼻腔吻合口的通暢，徹底改善患者的流淚、滲膿等癥狀，從而緩解了患者的心理應激[13-14]。

綜上所述，保留鼻黏膜瓣的EN-DCR相比去除鼻黏膜瓣的EN-DCR能提高手術成功率，降低術后瘢痕及肉芽組織形成的概率，緩解慢性淚囊炎患者的心理應激，值得應用。