急性左心衰患者并發急性腎衰竭的相關因素研究

羅浩強，杜慶生，羅耀明

（清遠市清新區人民醫院 1 重癥醫學科，2 腎內科，廣東 清遠 511500）

心力衰竭又稱心衰，心力衰竭持續的時長、產生速度、嚴重度的不同有慢性心衰和急性心衰之分。急性心衰發病迅速、病死率較高，臨床中以急性左心心功能不全（即急性左心衰）較為常見，該病以急性肺水腫或心源性休克為主要表現［1］。急性左心衰患者中急性腎衰竭發生率高，而一旦發生會明顯延長患者住院時間，且病死率及再住院率均顯著提升［2］。基于此，本研究探討急性左心衰患者并發急性腎衰竭的危險因素，以期為急性左心衰患者并發急性腎衰竭的早期防治提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2020 年4 月我院收治的354 例急性左心衰患者的臨床資料，其中男177 例，女177 例；年齡33～93 歲，平均年齡（50.78±2.93）歲。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：急性左心衰診斷符合 《內科學》 中相關診斷標準［3］，且經臨床確診；病歷資料完整；無心臟及腎臟移植史；住院時間≥24 h。排除標準：短期內重復入院者；合并慢性腎功能衰竭正在進行透析治療者；合并惡性腫瘤者；免疫功能異常者；心衰終末期者。

1.3 方法

1.3.1 急性腎衰竭診斷 依據 《臨床疾病診斷與療效判斷標準》中的診斷標準［4］進行急性腎衰竭診斷：血肌酐（SCr）絕對值每日平均增加44.2 μmol／L，或在24～72 h 內SCr 相對增加25%～100%，伴有或不伴有尿量減少。

1.3.2 臨床資料統計 收集兩組的臨床資料，制作一般情況調查表，調查并記錄患者的年齡（＜50 歲、≥50 歲）、性別（男、女），采用美國紐約心臟病學會（NYHA）分級判定患者的心功能情況（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級），通過查閱病案明確患者靜脈應用托拉塞米日劑量（≥40 mg、＜40 mg）。于入院時采集患者靜脈血6～8 mL，離心后采用全自動生化分析儀檢測SCr、尿素氮水平；使用IL GEM Premier 3000 血氣分析儀及原裝配套試劑檢測B 型利鈉肽（BNP）峰值。1.3.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件處理數據。計量資料以表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；相關因素采用Logistic 回歸分析；P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腎衰竭發生情況

354 例急性左心衰患者中，并發急性腎衰竭59 例，占16.67%；未并發急性腎衰竭295 例，占83.33%。

2.2 單因素分析

單因素分析結果顯示，急性左心衰并發急性腎衰竭不受性別、年齡的影響，差異無統計學意義（P ＞0.05），但可能受心功能分級、靜脈應用托拉塞米日劑量、SCr 水平、尿素氮水平、BNP 峰值的影響，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 急性左心衰患者并發急性腎衰竭的單因素分析 ［n（%），］

表1 急性左心衰患者并發急性腎衰竭的單因素分析 ［n（%），］

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 回歸分析結果顯示，心功能Ⅳ級、靜脈應用托拉塞米日劑量≥40 mg、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并發急性腎衰竭的危險因素（OR＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 急性左心衰患者并發急性腎衰竭的Logistic 回歸分析

3 討論

急性左心衰是由驟然發生的較為嚴重的心肌損害、心律失常或者心臟負荷過重等因素造成的。急性左心衰患者因為心臟泵血功能驟然下降，造成腎臟血流量明顯降低，腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAS）被激活，對腎臟血流灌注產生嚴重的不良影響，繼而引起急性腎衰竭。

Logistic 回歸分析顯示，心功能Ⅳ級、靜脈應用托拉塞米日劑量≥40 mg、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并發急性腎衰竭的危險因素。原因如下：①急性左心衰患者心功能Ⅳ級提示存在明顯的心功能不全，表現為心臟泵血功能驟然下降，心輸出量顯著降低，造成腎臟灌注不足，導致腎功能惡化，增加并發急性腎衰竭的風險［5］。②BNP在心臟中含量最高，心衰發生時，心肌容量負荷加大，心室壁張力增加，BNP 峰值升高，其增高程度與心衰嚴重程度呈正相關［6］。急性左心衰患者入院時BNP 水平越高，提示病情越嚴重，患者心臟泵血功能下降，腎臟血流量降低，在激活RAS 的同時也刺激靜脈系統壓力升高，影響腎臟血流灌注，增加并發急性腎衰竭的風險。③托拉塞米的利尿、降低腎靜脈壓效果好，但單日大劑量使用托拉塞米會激活RAS 以及興奮交感神經系統，減少循環血量，對腎臟造成負擔，增加急性腎衰竭發生風險。④SCr 與尿素氮均是反映腎臟功能的特異性指標，急性左心衰患者入院時SCr 水平高、尿素氮水平高，提升患者的腎功能低下，會引起水鈉潴留及腎靜脈壓升高，患者的RAS 及交感神經系統被激活，加之患者很容易在免疫介導機制的作用下加重腎臟損傷，并發急性腎衰竭的風險明顯增加［7－8］。針對以上危險因素，臨床要關注心功能分級高、單日大劑量使用托拉塞米、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值的急性左心衰患者，在臨床治療時不僅要加強日常監護，也要控制托拉塞米使用劑量，以期達到降低急性腎衰竭發生率的目的。

綜上所述，心功能分級高、靜脈應用托拉塞米日劑量大、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并發急性腎衰竭的危險因素。