神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床價值研究

劉劍波，曾思安

（惠州市中心人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 惠州 516001）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是一種常見的腦神經(jīng)疾病，該病好發(fā)于老年群體，典型表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)區(qū)域陣發(fā)性疼痛，疼痛往往比較劇烈，并且疼痛類型多以觸電樣的疼痛為主［1］。針對PTN 的治療臨床常采取手術(shù)方式，主要為顯微鏡下血管減壓術(shù)，但這一手術(shù)方式存在手術(shù)空間小、三叉神經(jīng)根出入腦干部位較深的缺點［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，近年來臨床在對PTN 的治療上，推廣應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱微血管減壓術(shù)，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年9 月至2018 年1 月我院收治的60例PTN 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合 《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》［3］中關(guān)于PTN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI 檢查確診；②患者均有良好的手術(shù)指征，意識正常且有良好的表達能力；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等功能障礙的患者；②其他因素導(dǎo)致的面部疼痛患者；③無法耐受手術(shù)治療者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組30 例，男19 例，女11 例；年齡44～75 歲，平均（60.12±2.15）歲；病變位置：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例。對照組30 例，男20 例，女10 例；年齡42～76 歲，平均（60.08 ±2.12）歲；病變位置：左側(cè)15 例，右側(cè)15 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法對照組采用顯微鏡下血管減壓術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，耳后切口，進行常規(guī)消毒處理，在全麻下實施乙狀竇后入路開顱，釋放腦脊液以有效降低顱內(nèi)壓，充分暴露相關(guān)腦神經(jīng)并借助顯微鏡仔細(xì)探查三叉神經(jīng)根區(qū)域。將神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜打開，充分暴露血管，對責(zé)任血管行游離處理并使用Teflon棉墊開。對未能明確責(zé)任血管的患者給予全程松解并實施三叉神經(jīng)梳理術(shù)處理，以改善患者的疼痛癥狀。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨窗開顱微血管減壓術(shù)治療：全麻成功后輔助患者取側(cè)臥體位，頭部前屈、稍微向地面旋轉(zhuǎn)，保持乳突后居最高平面，三釘頭架固定頭部。自乙狀竇后方的鎖孔部位入路，選取耳后發(fā)際內(nèi)部位做長度6～7 cm 的斜行切口，以充分暴露枕骨鱗部外以及乳突根部骨窗。切開頭皮、肌肉暴露骨窗范圍，借助磨鉆打開小骨窗（直徑約2.5 cm），暴露橫竇及乙狀竇的邊緣，小弧形切開硬腦膜并懸吊，緩慢釋放腦脊液，游離蛛網(wǎng)膜將小腦橋腦池后的相關(guān)腦神經(jīng)充分暴露。在STORZ 超高清神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下充分暴露患者三叉神經(jīng)顱內(nèi)段，準(zhǔn)確識別責(zé)任血管、血管受壓部位。充分游離責(zé)任血管，在血管與神經(jīng)間隙置入Teflon 棉，在神經(jīng)內(nèi)鏡的協(xié)助下觀察神經(jīng)前方情況，避免出現(xiàn)扭曲情況。注意在進行操作的時候應(yīng)保持動作輕柔，避免對相關(guān)神經(jīng)與血管造成損傷。觀察術(shù)區(qū)無出血后注入無菌生理鹽水，致密縫合硬膜，骨瓣回納固定并分層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組均隨訪12 個月，比較兩組的治療效果。顯效：疼痛情況徹底消失且無需用藥；有效：疼痛有所改善，偶爾用藥控制疼痛；無效：癥狀未見改善或者加重。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)× 100%。②統(tǒng)計兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括眩暈、口周皰疹、無菌性腦膜炎及面部麻木等。③隨訪2 年，統(tǒng)計兩組的疾病復(fù)發(fā)情況，評價預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，使用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組的總有效率略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05）；隨訪2 年，觀察組的復(fù)發(fā)率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 ［n，n（%）］

3 討論

PTN 是一種常見的疾病，需進行及時的治療以緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量［4］。臨床上廣泛應(yīng)用手術(shù)治療，具有即刻顯著的效果，有效緩解患者的疼痛［5－6］。既往對PTN 的治療常采用顯微鏡下血管減壓術(shù)，可取得滿意的效果，但存在手術(shù)空間小的缺點，并且顯微手術(shù)過程中需要充分暴露手術(shù)視野，容易引起牽拉性損傷及責(zé)任血管遺漏，直接影響手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率略高于對照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱微血管減壓術(shù)治療PTN 的效果滿意。分析原因是神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可以多角度近距離地觀察神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，消除術(shù)野盲區(qū)，達到手術(shù)全程減壓以及探查的效果，有助于治療效果的提升［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P <0.05），而兩組的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P >0.05），這也提示神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱微血管減壓術(shù)的預(yù)后滿意，分析原因主要是神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)在手術(shù)過程中能夠進行小角度的旋轉(zhuǎn)，清楚觀察橋小腦角區(qū)神經(jīng)以及血管情況，在行手術(shù)操作的過程中能夠減少對腦脊液的釋放，避免過度牽拉神經(jīng)及血管，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)在治療過程植入Teflon棉，便于醫(yī)師從多個方面對三叉神經(jīng)根減壓情況、墊片牢固程度進行評估，繼而降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能［8］。為盡可能確?；颊呤中g(shù)的順利進行及盡早康復(fù)，手術(shù)過程中也要注意以下問題：第一，神經(jīng)內(nèi)鏡下因為獲取到的圖像屬于二維圖像，深度辨別能力較差，所以要求實施手術(shù)操作的醫(yī)師必須具備扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)知識；第二，神經(jīng)內(nèi)鏡這一手術(shù)輔助設(shè)備本身就占據(jù)有限手術(shù)空間，在手術(shù)操作過程中一旦出現(xiàn)不謹(jǐn)慎的問題，容易增加血管以及神經(jīng)等組織損傷風(fēng)險，因此要求相關(guān)操作者掌握扎實的理論及操作技巧。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低。