低速灌注下PCNL 對腎結石患者取石效果及并發癥的影響

余祖輝，區文貴，陳丙辰，伍曉文，劉理錨

（臺山市第二人民醫院 泌尿外科，廣東 臺山 529224）

經皮腎鏡取石技術（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是泌尿外科治療腎結石最為常用的方式之一，具有創傷小、疼痛少、恢復快等特點，徹底改變了傳統開放性外科手術方式治療腎結石的歷史［1］；但PCNL 仍存在著一些不足，部分患者會發生臟器損傷、大量出血、術后感染、發熱、疼痛等并發癥。研究［2］表明，發熱、感染、疼痛等并發癥可能與沖洗液灌注速度的選擇有一定相關性?；诖耍狙芯窟x取我院收治的腎結石患者79 例，進一步探討低速灌注下PCNL 及高速灌注下PCNL 對患者取石效果及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2020 年6 月我院收治的腎結石患者79 例，納入標準：符合腎結石相關診斷標準［3］；具有手術指征，無相關手術禁忌證；單側腎臟發??；術前泌尿系統感染已得到控制；腎臟功能基本正常。排除標準：凝血功能、心臟、肝臟功能不全；1 個月內使用過抗凝或活血藥物；糖尿病、高血壓等基礎病控制效果不佳。根據治療方法的不同將患者分為兩組。對照組39 例，男17 例，女22 例；年齡35～64歲，平均（43.56±6.72）歲；結石位置：左側23 例，右側16例；結石大小22～54 mm，平均（31.11±8.68）mm。觀察組40 例，男19 例，女21 例；年齡36～65 歲，平均（44.65 ±5.94）歲；結石位置：左側21 例，右側19 例；結石大小23～55 mm，平均（32.46±9.10）mm。兩組的性別、年齡、結石位置、結石大小等無統計學差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均于術前進行相關輔助檢查確定結石位置及大小情況，使用持續硬膜外麻醉。待患者麻醉后，取截石位體位，在尿道膀胱鏡下進行插管，向腎盂內注入生理鹽水制造人工腎積水。隨后將患者體位改為俯臥位，根據術前影像學資料及在第十一到十二肋之間使用B 超定位情況下，采用18 G 穿刺針進行穿刺，而后置入導絲并擴張至F24 位置，接著將短鞘腎鏡（德國，WOLF 牌）置入。然后接入生理鹽水進行灌洗尋找結石準確位置，采用氣壓彈道、超聲聯合探針操作碎石和吸取。兩組患者均使用配套灌注系統，對照組參數設置為壓力260 cmH2O，流量為300 mL／min；觀察組參數設置為壓力40 cmH2O，流量為50 mL／min。當視野清晰、未見明顯結石時結束手術。所有患者手術結束后均予以常規補液、抗炎、抗感染等對癥治療，并嚴密觀察1 周。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的手術相關指標（手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間）及取石效果（結石清除率）。②比較兩組患者術后1 周內的并發癥發生情況，包括腎區疼痛（患者自述疼痛等級在Ⅱ度以上）、感染（白細胞計數、中性粒細胞計數及百分比明顯增高）、發熱（體溫大于37.2 攝氏度）、尿頻（白天排尿大于7 次，夜間大于2 次）等。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以表示，采用t 檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標及取石效果兩組患者的手術時間、結石清除率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組的術中出血量顯著少于對照組，下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標及取石效果比較 ［，n（%）］

表1 兩組患者的手術相關指標及取石效果比較 ［，n（%）］

2.2 并發癥觀察組術后1 周的并發癥總發生率為42.50%，顯著低于對照組的84.62%（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后1 周的并發癥發生情況比較 ［n，n（%）］

3 討論

腎結石是我國常見且高發的泌尿系統疾病，當常規藥物治療不能緩解疼痛及感染癥狀，或結石直徑較大時，則需進行外科手術治療。PCNL 作為一種新型微創手術，通過在腰部做微小切口，超聲引導下精準定位穿刺，直視情況下對結石進行破碎或取石，相比傳統開放式手術方式具有明顯優勢，整個手術過程損傷更小，取石徹底，患者術后恢復迅速。但在實際手術過程中，為了取得較好的手術視野及對結石碎屑的沖洗效果，會選擇配套灌注系統對患處進行灌洗［4］，但臨床上對于灌注速度的選擇及可能帶來的并發癥尚存在一定的爭議。

PCNL 術中患處往往有血液、膿液及碎石產生的大量碎屑混雜形成的渾濁液體，一定程度上影響手術操作視野，理論上高速的灌注速度可以更快地帶走渾濁液體，取得清晰的操作視野，利于碎石和吸取的操作，加快手術進程。但是手術操作灌流腔道和灌流液體流出道狹小，需要對灌流進行加壓才能取得一定的灌注速度，當流出道梗阻或短時間排出量小于灌注液體進入量時，腎盂局部壓力會瞬間增高；巨大的壓力會導致灌注液體逆流，滲入腹膜后間隙，而灌注液中混雜的膿液和感染性腎結石釋放的細菌及其毒素通過淋巴管、腎盂黏膜下靜脈進入機體循環系統，快速的液體沖刷和巨大壓力也易引起腎盞黏膜損傷，誘發出血和其他并發癥［5］。低速灌注由于單位時間內液體總流量少，液體流出道壓力小，不需要外部進行更多的加壓灌注措施，手術中腎盂局部壓力更小，更加接近生理狀態下腎盂內的正常壓力。在同樣的手術時長下，局部高壓的灌注總時長更少，灌注液體總量更少，進入循環系統的灌注液體也相應更少，對腎臟和機體的影響更?。?］。本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、結石清除率比較無顯著差異（P ＞0.05），但觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，下床活動時間和住院時間顯著短于對照組（P ＜0.05），表明使用低速灌注下PCNL對腎結石患者進行治療，在不增加手術時間和降低結石清除率的情況下，可以減少術中出血，減少患者臥床和住院時間。本研究結果還顯示，觀察組患者術后1 周的并發癥總發生率顯著低于對照組（P ＜0.05），表明使用低速灌注下PCNL 對腎結石患者進行治療，更不易誘發術后患者腎區疼痛、感染、發熱等并發癥。可能原因在于低速灌注進行PCNL 的情況下，患者腎盂局部壓力更小，使灌注液滲入腹膜后間隙和腎周引起組織水腫和腎包膜水腫的情況減少，因此引起的疼痛更少；較低的腎盂局部壓力和總灌注量也使得進入循環系統的灌注液體以及攜帶的結石顆粒、細菌和毒素更少，更不易導致機體感染，誘發免疫反應引發發熱等一系列癥狀。

綜上所述，低速灌注下PCNL 治療腎結石患者，在不影響手術時長和取石效果的情況下，可以顯著減少術中出血量，縮短恢復和住院時間，降低并發癥發生率。