腹腔鏡直腸癌前切除術中保留左結腸動脈與否的臨床療效對照研究

李文煜，謝維

（惠州市第一人民醫院 胃腸外科，廣東 惠州 516000）

0 前言

直腸癌是消化系統疾病中占比靠前的一種惡性腫瘤疾病，該病的病死率高并且容易遠處轉移［1］。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡直腸癌前切除術與傳統開腹直腸癌前切除術相比具有創傷小、術后并發癥少及恢復快等諸多優勢［2］。關于直腸癌前切除術中是否保留患者的左結腸動脈仍存在較大爭議，有研究［3］表明保留左結腸動脈可減少對近側結腸的血供影響，但不保留左結腸動脈能夠讓淋巴結的清掃更為徹底。對此，本研究納入106 例行腹腔鏡直腸癌前切除術治療的患者，比較術中保留左結腸動脈與否的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010 年1 月至2018 年10 月收治的106 例接受腹腔鏡直腸癌前切除術患者為研究對象。納入標準：①患者均經術后病理學檢查證實為ⅡB 期；②患者均符合手術指征且臨床資料完整；③患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并腸穿孔、腸梗阻等復發高風險因素的患者；②MSI－H 患者；③術前使用新輔助化療治療的患者。根據患者術中是否保留左結腸動脈分成兩組。保留組52 例，男40 例，女12 例；年齡50～74 歲，平均（62.15±1.52）歲；腫瘤直徑3.2～5.1 cm，平均（4.32±0.41）cm。不保留組54 例，男41例，女13 例；年齡51～75 歲，平均（61.96±1.48）歲；腫瘤直徑3.1～5.2 cm，平均（4.29±0.41）cm。兩組患者的年齡及性別等資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 手術方法兩組患者均在術前做好常規準備工作，如術前1 d 飲食以流質食物為主，術前12 h 禁食、6 h 禁飲，并給予復方聚乙二醇瀉劑口服。手術操作：應用氣管插管全麻，麻醉后輔助患者取改良截石體位，頭低足高15°～20°。選擇臍部作為第一穿刺套管的置入位置，置入腹腔鏡，觀察有無粘連情況，可在腹腔鏡的協助下分別于右中腹部、右下腹部、左中腹部、左下腹部分別插入套管。建立氣腹，維持腹壓11～13 mm Hg。不保留組選擇在結扎腸系膜下動脈根部時進行結扎離斷處理。保留組在腸系膜下動脈分出左結腸動脈后結扎離斷，保留左結腸動脈。其余操作部分如腸管的腹腔鏡下游離、切除及吻合等均嚴格依照直腸癌手術治療指南執行。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間與住院時間。②分別在術前、術后3 個月對兩組患者的肛門功能進行評估，應用Wexner 肛門功能評分進行評價。③統計兩組的術后吻合口瘺發生情況，隨訪24個月，統計兩組的復發情況。

1.4 統計學分析使用SPSS 20.0 統計軟件處理數據，計量資料用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標兩組的術中出血量無顯著差異（P ＞0.05）；保留組的手術時間長于不保留組，術后排氣時間與住院時間均短于不保留組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組的圍術期指標比較（）

表1 兩組的圍術期指標比較（）

2.2 肛門功能術后3 個月，兩組的Wexner 評分均升高，但保留組的Wexner 評分低于不保留組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組的肛門功能Wexner 評分比較（，分）

表2 兩組的肛門功能Wexner 評分比較（，分）

注：與本組術前相比，*P <0.05。

2.3 術后吻合口瘺、復發保留組未發生術后吻合口瘺，不保留組發生1 例（1.85%），兩組的術后吻合口瘺發生率比較，差異無統 計學意 義（P ＞0.05）；隨 訪24 個月，保留組2 例（3.85%）復發，不保留組3 例（5.56%）復發，兩組的復發率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

目前關于行腹腔鏡輔助直腸前切除術是否應保留患者左結腸動脈仍然存在很大爭議，在實踐中應當從安全性及有效性方面驗證保留與否［4］。目前通常認為術中保留左結腸動脈可在不增加創傷的情況下取得滿意效果，并且有利于促進患者術后康復，而部分研究［5］則認為保留左結腸動脈可能增加局部復發風險，從而影響患者生存率。

本研究對比術中保留左結腸動脈與否對患者的影響，結果顯示，兩組的術中出血量比較無顯著差異，而保留組的術后排氣時間與住院時間顯著短于不保留組，這提示保留左結腸動脈可取得滿意的術后康復效果。保留組在手術過程中需花費更長的時間用于血管的精細化分離，因此手術時間顯著長于不保留組。保留左結腸動脈可為結腸動脈的邊緣血流灌注提供良好的保障，可以明顯改善患者腸管吻合口血運，且不增加術中出血量，患者術后康復效果滿意［6］。本研究結果亦顯示，雖然術后兩組的Wexner 評分均升高，但保留組的Wexner 評分卻低于不保留組，提示手術過程保留左結腸動脈對于患者術后腸道功能恢復有良好影響。

在腹腔鏡直腸癌前切除術中，術后吻合口瘺是最難處理的并發癥類型，引起這種情況的可能因素包括吻合口血運、張力及腫瘤位置等［7］。直腸的血供源于腸系膜下動脈及其分支，分支主要有左結腸動脈、乙狀結腸動脈及直腸上動脈，術中若不保留左結腸動脈，僅余邊緣弓血管，當患者血管條件較差時，容易影響結直腸的血供，術后容易發生吻合口瘺［8］。本研究結果顯示，保留組術后未發生吻合口瘺，提示保留左結腸動脈對于減少術后吻合口瘺的發生效果滿意。此外，本研究結果顯示，術后隨訪24 個月，兩組的復發率無顯著差異，提示保留左結腸動脈不會增加患者的疾病復發率，可明顯改善預后。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除術中保留左結腸動脈會增加手術操作時間，但不增加手術創傷及復發率，能促進患者術后腸道功能的恢復，值得臨床推廣應用。