改良俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果分析

陳海峰，劉克龍，劉家駒，何健鴻

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528313）

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為泌尿外科醫(yī)師和腎結(jié)石患者廣泛接受的手術(shù)方式，該手術(shù)方式適用于治療較大的（＞2 cm）、復(fù)雜的和鹿角形的腎結(jié)石患者［1］，是首選治療方法。目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常規(guī)手術(shù)體位是先取膀胱截石位，然后再取俯臥位。常規(guī)的手術(shù)體位既延長了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，又增加術(shù)中或術(shù)后出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，且無法滿足雙鏡聯(lián)合的手術(shù)方式。盡管已有研究［2］對(duì)手術(shù)體位進(jìn)行改進(jìn)，采取仰臥位、側(cè)臥位和斜臥位等體位，但這些體位仍然限制了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床操作，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采用改良俯臥位，在該體位下順利實(shí)施了聯(lián)合輸尿管鏡操作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年1 月至2020 年8 月我院收治的80 例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)和中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟編制的 《軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識(shí)》［3］中關(guān)于上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有泌尿系統(tǒng)結(jié)石史；②泌尿系統(tǒng)不顯影；③有泌尿系統(tǒng)外科手術(shù)史；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核和（或）凝血功能障礙性疾病。根據(jù)手術(shù)體位的不同，將2017 年1 月至2019 年7 月采用常規(guī)俯臥位治療的40 例患者作為對(duì)照組，2019 年8月至2020 年8 月采用改良俯臥位治療的40 例患者作為研究組。對(duì)照組男女比例24 ∶16，年齡18～65 歲，平均（43.70 ±5.97）歲；結(jié)石長徑0.77～1.96 cm，平均（1.11±0.24）cm；患側(cè)：左側(cè)19 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)6 例。研究組男女比例23∶17，年齡18～65 歲，平均（43.70±5.97）歲；結(jié) 石長徑0.73～1.97 cm，平均（1.13±0.20）cm；患側(cè)：左側(cè)20 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組均采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)俯臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：麻醉成功后，先取截石位，經(jīng)尿道置入Wolf 標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，逆行插入F5 輸尿管導(dǎo)管至輸尿管上段，留置尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。插管順利后患者改為俯臥位，腹下墊軟枕，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的腰部穿刺位置與進(jìn)針深度進(jìn)行穿刺，見有尿液流提示穿刺成功，從穿刺針通道插入斑馬導(dǎo)絲并固定，然后使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張穿刺通道達(dá)18 F，置入F18 薄鞘建立經(jīng)皮腎通道，導(dǎo)入Wolf 腎鏡尋找到腎內(nèi)結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，用腔內(nèi)氣壓彈道沖擊桿擊碎結(jié)石并沖洗出體外，取凈結(jié)石后，鏡檢清理效果，再次尋找腎盂、各腎盞及輸尿管上段未見殘余結(jié)石，退鏡，術(shù)畢。術(shù)后置入F5 雙J 管1根，于術(shù)后30 d 拔除雙J 管。研究組實(shí)施改良俯臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：麻醉成功后，患者取改良俯臥位，軀干部擺放與對(duì)照組的俯臥位相同，恥骨聯(lián)合與手術(shù)臺(tái)下緣平齊（男性患者需將外生殖器自然下垂于手術(shù)臺(tái)下緣外），雙下肢外展，整體呈“人” 字形態(tài)。在該體位下同時(shí)進(jìn)行逆行輸尿管插管和腰部定位穿刺腎鏡，其余步驟與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄并比較兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)情況，包括心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度。②記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x± s 表示，比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)情況比較術(shù)前，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后，研究組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較（）

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較（）

3 討論

近年來，國內(nèi)外研究［4－5］根據(jù)現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)并結(jié)合臨床實(shí)際情況，提出多種手術(shù)體位，例如側(cè)臥位、仰臥位、斜仰臥位、斜截石體位、腰肋懸空仰臥位等，相比常規(guī)俯臥位，這類體位對(duì)患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，因?yàn)闊o需更換體位，縮短了手術(shù)時(shí)間。但這類體位也存在不足之處，如腰部穿刺部位暴露不全，斜位腎臟的解剖位置異常會(huì)嚴(yán)重影響穿刺效果；腸管沒有完全下移，穿刺時(shí)容易導(dǎo)致腸管損傷；穿刺點(diǎn)選擇減少；限制穿刺腎盞的區(qū)域，即便到達(dá)目標(biāo)腎盞也可能損傷更多的腎實(shí)質(zhì)；腎鏡活動(dòng)也容易導(dǎo)致腎盞損傷和出血等。

結(jié)合以上研究成果和存在的不足之處，本研究采用了一個(gè)新型體位，即改良俯臥位（或稱俯臥人字頭低腳高位），將患者軀干按經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常規(guī)俯臥位擺放，雙下肢則選擇分開擺放，恥骨聯(lián)合與手術(shù)臺(tái)下緣平齊，保持會(huì)陰部不被手術(shù)床遮擋便于插輸尿管的操作。改良俯臥位的優(yōu)勢(shì)：①將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常規(guī)體位合二為一，簡(jiǎn)化手術(shù)體位和手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間；②無需更換體位，降低手術(shù)器械污染的概率，減少護(hù)理工作；③同時(shí)用腎臟積水增加，穿刺路徑縮短，穿刺更容易、更準(zhǔn)確，尤其在嚴(yán)重肥胖、需反復(fù)穿刺或經(jīng)皮腎鏡通道丟失情況下，該體位可保證手術(shù)順利進(jìn)行；④該體位適用于所有上尿路結(jié)石患者；⑤遇到合并輸尿管陰道瘺患者留置雙J 管時(shí)，該體位有著舉足輕重的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，提示改良俯臥位在提高手術(shù)成功率、減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、減少醫(yī)務(wù)工作者的體力勞動(dòng)及節(jié)約醫(yī)療資源等方面發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)。丁曉輝［6］將改良平臥截石位與俯臥位的血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示前者的血流動(dòng)力學(xué)情況優(yōu)于后者。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，可能與手術(shù)時(shí)間大大縮短、術(shù)中損傷臟器幾率減少以及因搬動(dòng)患者減少而對(duì)生命體征影響小等因素有關(guān)。

綜上所述，改良俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果顯著，術(shù)中無需更換體位，可提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)時(shí)間。