超聲引導下臂叢聯合頸淺叢神經阻滯在鎖骨手術中的應用研究

吳天紅，李林，林紅飛

（韶關市第三人民醫院 麻醉科，廣東 韶關 512122）

0 前言

鎖骨骨折作為肩部創傷中最為常見的一種骨折類型，主要是由暴力外傷造成鎖骨出現完整性及連續性中斷。鎖骨作為上肢與軀干的連接與支撐裝置，在后方有鎖骨下血管及臂叢神經穿過，故在發生骨折時會出現局部腫脹、瘀斑、疼痛及活動障礙，甚至可導致神經血管受損，影響正常生活［1－2］。目前，手術是治療鎖骨骨折的有效方式，但由于鎖骨神經支配相對復雜，不同的麻醉方式可能會導致患者患側上肢長時間的運動阻滯，影響術后恢復［3］。超聲引導下臂叢聯合頸淺叢神經阻滯能夠在超聲的引導下使麻醉阻滯更加精準，利于提高麻醉效果。鑒于此，本研究探討超聲引導下臂叢聯合頸淺叢神經阻滯在鎖骨手術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020 年1 月至2020 年10 月我院收治的鎖骨骨折患者120 例，按照交替分組法隨機分為兩組各60 例。觀察組男38 例，女22 例；年齡18～70 歲，平均年齡（41.62± 4.83）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級36 例，Ⅱ級24 例。對照組男35 例，女25 例；年齡18～70 歲，平均年齡（41.85±4.64）歲；ASA 分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級28 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 入選標準納入標準：①首次接受鎖骨手術治療且符合手術適應證；②無穿刺部位感染或疾病；③簽署知情同意書。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②合并神經系統及心血管疾病者；③對麻醉藥物過敏者。

1.3 麻醉方法對照組采用非超聲引導下臂叢聯合頸淺叢神經阻滯，具體如下：在患者進入手術室后連接心電圖，局麻藥物為2%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295，規格：5 mL ∶0.1 g）10 mL，0.75%羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，生產批號20190423，規格：10 mL ∶75 mg）10 mL。患者取仰臥位，叮囑其手臂置于兩側身體旁，將前、中斜角肌的肌間溝點作為穿刺點，常規消毒處理后，經皮膚刺入22 G 穿刺針，在進針后出現異物感或觸及橫突時回抽無血無腦脊液后，注入15 mL 局麻藥液。觀察10 min 后若未出現麻醉藥毒性反應，則行淺叢阻滯，將胸鎖突乳肌作為穿刺點，針頭垂直刺入穿過頸括約肌筋膜，抽取無血無腦脊液后，將剩余5 mL 局麻藥液注入。觀察組采用超聲引導下臂叢聯合頸淺叢神經阻滯，具體如下：患者取仰臥位，頭偏向對側，選擇高頻超聲對患者的胸鎖乳突肌外側緣從鎖骨起至乳突縱向進行掃描，在確定臂叢神經位置后，采用22 G 穿刺針進針，經超聲引導下將針尖置于目標區，以C5 神經為中心注入15 mL局麻藥液，觀察10 min 無麻醉藥毒性反應后，經超聲引導下將胸鎖乳突肌后緣中點作為穿刺點，在針頭穿過頸括約肌筋膜后，采用水分離確定針頭位于筋膜與肌肉之間，將剩余5 mL局麻藥液注入。

1.4 觀察指標①觀察兩組的阻滯見效時間、感覺恢復時間，其中阻滯見效時間為注藥至針尖刺激皮膚無痛感的時間；感覺恢復時間為鎮痛維持時間，即從注藥至感覺疼痛的時間。②比較兩組術前（T1）、阻滯后10 min（T2）及阻滯后30 min（T3）的血流動力學指標 ［心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）］。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件處理數據。計量資料以表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內用配對樣本t 檢驗，多時點采用重復測量方差分析；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果觀察組的阻滯見效時間及感覺恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組的麻醉效果比較（，min）

表1 兩組的麻醉效果比較（，min）

2.2 血流動力學T2、T3時，兩組的HR 均較T1時降低，SBP及DBP 較T1時升高，但觀察組的HR 顯著高于對照組，SBP及DBP 均顯著低于對照組（P <0.05），觀察組的血流動力學較對照組平穩。見表2。

表2 兩組不同時點的血流動力學指標比較（）

表2 兩組不同時點的血流動力學指標比較（）

注：與同組T1 時點比較，#P <0.05；與對照組同時點比較，*P <0.05。

3 討論

鎖骨部位神經支配相對復雜，加上發生骨折后患者存在局部腫脹、壓痛、骨折部位畸形等表現，在進行手術麻醉時會遇到定位困難問題，降低麻醉成功率。傳統臂叢聯合頸淺叢神經阻滯受到鎖骨解剖結構以及麻醉師操作主觀經驗的影響，導致麻醉效果差異較大［4］，因此，尋找一種安全有效的麻醉方案意義重大。

超聲技術能夠輔助麻醉師更為直觀地觀察麻醉針尖位置，利于及時調整穿刺的方向，使局麻藥物精確注射至阻滯區神經周圍，縮短麻醉阻滯的起效時間，且可避免對血管及內臟等造成損傷［5］。本研究結果顯示，觀察組的阻滯見效時間及感覺恢復時間均短于對照組，提示超聲引導下聯合阻滯能夠提高麻醉效果，縮短麻醉起效時間。分析原因可能是，由于超聲引導下聯合阻滯能夠保證局麻藥物在超聲引導下精準注入神經內，在神經周圍擴散，同時也利于觀察藥物在包繞神經的擴散情況［6］，因此在注射藥物后起效更快，利于縮短麻醉阻滯見效時間。兩組T2、T3時的HR 較T1時降低，SBP 及DBP 較T1時升高，但觀察組各指標變化較小，提示超聲引導下臂叢聯合頸淺叢神經阻滯能夠維持血流動力學的穩定。分析原因可能是，超聲引導能夠使麻醉藥物注射解剖層次更為明確，在鎖骨上神經阻滯主要層次最淺［7－8］，不僅能夠滿足手術區域麻醉的要求，而且能夠避免藥物使用過多引起的血流動力學不穩定。

綜上所述，超聲引導下臂叢聯合頸淺叢神經阻滯應用于鎖骨手術可縮短麻醉阻滯見效時間，穩定血流動力學，降低不良反應發生率。