天衣無(wú)縫的視網(wǎng)膜

文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、北京市眼科研究所副研究員 劉宏偉

我們的衣服都是用線(xiàn)縫合的，但是仙女穿的衣服沒(méi)有用線(xiàn)縫合，因此稱(chēng)作天衣無(wú)縫。我們眼內(nèi)的視網(wǎng)膜，相當(dāng)于眼睛的內(nèi)衣，也與天衣一樣，是無(wú)縫合的。

視網(wǎng)膜起自視盤(pán)，終止于鋸齒緣。視盤(pán)是視神經(jīng)和血管進(jìn)入眼的部位，位于眼的后極部。鋸齒緣在眼的前中部，緊鄰睫狀體，是玻璃體終止的地方。為了便于檢查，人為將視網(wǎng)膜分區(qū)，視網(wǎng)膜分為后極部、周邊部、鋸齒緣。

視網(wǎng)膜非常薄，卻有10 層結(jié)構(gòu)。其中最外層由單層的色素上皮層組成，內(nèi)9 層由神經(jīng)元細(xì)胞（視網(wǎng)膜感光細(xì)胞、雙極細(xì)胞、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞）和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞、水平細(xì)胞、網(wǎng)間細(xì)胞、米勒細(xì)胞）組成，稱(chēng)為神經(jīng)上皮層。兩層之間存在潛在間隙，是視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生部位。

視網(wǎng)膜的10 層結(jié)構(gòu)自外向內(nèi)有：

1.色素上皮層：由單層色素上皮細(xì)胞構(gòu)成。

2.視桿視錐層：由視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞的面向視網(wǎng)膜外層的突觸構(gòu)成。

3.外界膜：由米勒細(xì)胞的面向視網(wǎng)膜外層的突觸末端連接而成。

4.外核層：由視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞細(xì)胞體組成。

5.外叢狀層：由視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞面向視網(wǎng)膜內(nèi)層的突觸及雙極細(xì)胞的樹(shù)突構(gòu)成。

6.內(nèi)核層：由雙極細(xì)胞、水平細(xì)胞、無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞和米勒細(xì)胞的胞體構(gòu)成。

7.內(nèi)叢狀層：由雙極細(xì)胞的軸突和無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的樹(shù)突構(gòu)成。

8.神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層：由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的細(xì)胞體組成。

9.神經(jīng)纖維層：由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突組成。

10.內(nèi)界膜：為米勒細(xì)胞面向視網(wǎng)膜內(nèi)層的突觸末端連接而成。

視網(wǎng)膜可以使用特殊儀器進(jìn)行觀察。目前，可用直接眼底鏡、間接眼底鏡、裂隙燈加前置鏡、裂隙燈加三面鏡觀察眼底；可用眼底照相記錄，常規(guī)眼底照相可顯示眼底后極部45°角范圍內(nèi)的圖像，顯示了15%的視網(wǎng)膜范圍。現(xiàn)在有了200°廣角眼底照相，可以記錄到視網(wǎng)膜的80%范圍。

鋸齒緣附近的視網(wǎng)膜是不容易看到的，可在充分散大瞳孔的情況下，用裂隙燈加三面鏡觀察；也可用間接眼底鏡，加上壓迫鞏膜的方法看到。

標(biāo)準(zhǔn)的45°角眼底照相，是以視盤(pán)與黃斑的中間點(diǎn)為中心進(jìn)行照相的。完美的圖像可清晰顯示視網(wǎng)膜及視盤(pán)的結(jié)構(gòu)，可看清視網(wǎng)膜血管壁、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視盤(pán)沿表面微血管、視杯內(nèi)篩板結(jié)構(gòu)。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變多發(fā)生于需吸氧的早產(chǎn)兒，其視網(wǎng)膜的分區(qū)與其他眼底病不同，疾病按發(fā)生部位分為3 個(gè)區(qū)。Ⅰ區(qū)是以視盤(pán)為中心，以視盤(pán)到黃斑中心凹距離的2 倍為半徑的圓內(nèi)區(qū)域；Ⅱ區(qū)是以視盤(pán)為中心，以視盤(pán)至鼻側(cè)鋸齒緣距離為半徑，Ⅰ區(qū)以外的圓內(nèi)區(qū)域；Ⅲ區(qū)是Ⅱ區(qū)以外的顳側(cè)半月形區(qū)域。

視網(wǎng)膜是眼睛的重要組成部分，也是容易發(fā)生病變的地方。視網(wǎng)膜上的視盤(pán)、黃斑、血管都容易發(fā)生病變。

視盤(pán)要注意杯盤(pán)比，一般比值大于0.6，應(yīng)排查是青光眼還是先天性生理性大視杯。如果視盤(pán)出現(xiàn)水腫，可能是由顱內(nèi)壓增高造成，也可由眼的病變?cè)斐桑缫暠P(pán)炎、視神經(jīng)周?chē)住⒁暠P(pán)血管炎、缺血性視神經(jīng)病變、中毒性的視神經(jīng)病變（鉛中毒、甲醛中毒）、浸潤(rùn)性的視網(wǎng)膜病變（白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤）等。

黃斑容易出現(xiàn)病變，可以發(fā)生在各個(gè)年齡階段。兒童黃斑病變，多是遺傳病，如少年型遺傳性黃斑變性、卵黃樣黃斑營(yíng)養(yǎng)不良等；中年人黃斑病變，常見(jiàn)的是中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，簡(jiǎn)稱(chēng)中漿；到了老年，黃斑病變主要以退行性改變、變性類(lèi)疾病為主，常見(jiàn)的是老年性黃斑變性、黃斑前膜、黃斑裂孔等。

視網(wǎng)膜血管容易出現(xiàn)病變，眼部或全身性血管疾病可引起視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、缺血、梗塞。血管性視網(wǎng)膜病變包括高血壓性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等。

視網(wǎng)膜也容易發(fā)生變性病變，如原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性、結(jié)晶樣視網(wǎng)膜變性、白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜變性等。視網(wǎng)膜還容易發(fā)生劈裂癥，即視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)部發(fā)生分離。視網(wǎng)膜脫離也是視網(wǎng)膜較常出現(xiàn)的疾病，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早治療，才能保住視網(wǎng)膜的功能。

視網(wǎng)膜的周邊部病變更應(yīng)引起重視。高度近視患者的視網(wǎng)膜周邊部，容易出現(xiàn)格子樣變性，如不加處理，很容易造成網(wǎng)脫；視網(wǎng)膜周?chē)o脈炎，如不治療，將會(huì)影響視網(wǎng)膜的功能。