老年人頭暈，警惕這些疾病

文/上海交通大學醫學院附屬同仁醫院神經內科 李克良 王曉平

頭暈是門診和急診中老年患者就診的常見主訴，它不僅是神經內科最常見的臨床癥狀之一，也常見于臨床其他各科，其病理機制復雜，臨床表現多樣。雖然大部分頭暈不會帶來嚴重后果，但在少數患者中可能是嚴重甚至致命疾病的首發表現。

據研究顯示，頭暈患者在60 歲以上人群中所占的比例高達30%，在85歲以上可達50%。頭暈的病因診斷在臨床上是一個難題，與中青年患者相比，老年人頭暈的病因更復雜，經常涉及多種因素。

頭暈：一組非特異癥狀的表現

頭暈是一組非特異癥狀的表現，包括眩暈、暈厥前、失衡及頭重腳輕感。

1.眩暈指有周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺。人體維持平衡主要依靠前庭系統、本體感覺、視覺組成的平衡三聯，三種定位感覺任一方面受損，即可產生眩暈。

2.暈厥前它是一過性“馬上要失去知覺、要暈倒”的感覺。

3.失衡主要是指站立或行走時不穩、失去平衡控制的感覺，與多種神經系統疾病、內科疾病、精神疾病有關。

4.頭重腳輕感最無特異性，有頭或身體浮動感，也可為漂浮感，其病因多樣。

因此，只有正確分辨了眩暈或非特異性的頭暈癥狀，才能進一步進行診斷和鑒別診斷，否則將會發生誤診。

頭暈的病因有哪些

頭暈的病因診斷根據Draehman 和Hart分類并借鑒國內分類標準分為6 大類：

1.前庭周圍性眩暈系腦干神經核以下的病變，絕大多數是由耳部疾病引起，除了眼震和有時可能伴聽力障礙之外，患者經常沒有相關的神經系統損害的癥狀和體征，其特點是眩暈程度重，伴發自主神經癥狀，持續時間短，常見水平或旋轉性眼震，如良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經元炎及其他耳源性眩暈。

2.前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經系統癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現。包括血管源性疾病、腫瘤、腦干或小腦感染、多發性硬化等，多同時伴有復視、感覺異常、肢體無力等表現，癥狀持續時間較長。

3.平衡功能障礙性頭暈其特點為平衡能力下降，身體有不穩定感，靜止時無癥狀，活動時頭暈明顯。

4.系統疾病相關性頭暈其特點為頭暈癥狀伴隨系統性疾病如貧血、體位性低血壓、心功能不全等。

5.精神心理障礙性頭暈患者多主訴頭重腳輕、頭腦昏沉等異常感覺。頭暈往往發作時間較長，與心理因素關系較為密切，常伴睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒。

6.藥物不良反應患者所應用藥物有頭暈不良反應，頭暈癥狀出現與藥物應用在時間上存在邏輯關系。

老年患者頭暈的常見病因

在臨床工作中，老年患者頭暈的常見病因分別是良性陣發性位置性眩暈、平衡功能障礙性頭暈、慢性主觀性頭暈和后循環缺血等。

良性陣發性位置性眩暈是眩暈專病門診最常見的疾病，有研究表明該病發生可能與患者的骨質疏松和維生素D 缺乏有關，所以對于老年眩暈患者，加強礦物質補充及室外活動鍛煉，有利于該病的預防。

有研究顯示，老年人中69.5%的頭暈是平衡功能障礙性頭暈，表現為臥位、坐位、站立不動時沒有頭暈，但在行走及活動時出現頭重腳輕的感覺，嚴重時甚至有跌倒發生。前面有提到，人體維持平衡主要依靠前庭系統、本體感覺、視覺組成的平衡三聯。隨著年齡的增長，這3 個系統的退行性改變使得人體的平衡能力減退。此外，老年人中常見的高血壓、糖尿病等慢性疾病也會影響到前庭系統通路，導致平衡障礙閾值下降而加重癥狀。

慢性主觀性頭暈在老年患者中比例較高，因為慢性主觀性頭暈多與焦慮、抑郁有關，而在老年患者中，并發焦慮、抑郁的患者比例較高，提示老年患者眩暈疾病的診斷過程中應該重視焦慮、抑郁評估。對于無基礎疾病病史，癥狀發作不伴有小腦、腦干（如面癱及言語不清、吞咽困難、站立不穩）及其他前庭疾病表現（如單向或雙向水平眼震及旋轉性眼震）的持續性頭暈患者，應進行焦慮和抑郁等精神心理量表評估。目前認為中樞前庭通路與焦慮相關通路通過重要的臂旁核相關聯。醫生應詳細詢問病史，增加精神心理醫學知識的儲備。

后循環缺血的患病比例在老年患者中顯著升高，可能與該病的危險因素隨著年齡的增長而增加有關。對有多個血管危險因素的老年患者，若頭暈持續，應當重視腦卒中的危險因素評估以及運動、感覺、吞咽、構音等功能的檢查，為準確識別后循環缺血這種相對危險的病因提供臨床證據支持。對于有多重血管病危險因素的患者，眩暈尤其是伴腦干、小腦受累表現如面癱及言語不清、吞咽困難、站立不穩，或存在前庭中樞體征如單向或雙向水平眼震及旋轉性眼震，或無疲勞性但伴有凝視麻痹、頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀的患者應行影像學檢查，避免遺漏后循環腦卒中。血管評價應注意顱底動脈環的代償情況及是否累及小腦前下動脈或小腦后下動脈。

在20%～25%的老年患者中，藥物不良反應也是頭暈的促發因素。特別是使用5 種或以上藥物的老年患者，頭暈反復發作或頭暈持續不緩解，排除其他常見病因后要注意仔細分析患者的用藥情況。

正確的診斷是有效治療的前提，臨床對以“頭暈”為主訴的老年患者，仔細詢問頭暈的病史和伴隨癥狀，進行針對性的體格檢查和輔助檢查，方可做出正確的診斷，將誤診率降低。