科技進(jìn)步帶來(lái)的前列腺癌診療革命
——專(zhuān)訪北京醫(yī)院泌尿外科主任劉明

文/高超 劉尚昕

目前，前列腺癌是世界范圍內(nèi)男性第二大高發(fā)腫瘤，發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌，也是位列第5 位的致死性腫瘤。雖然過(guò)去亞洲人群前列腺癌發(fā)病率被認(rèn)為低于歐美人群，但近些年其發(fā)病率持續(xù)升高，尤其是在前列腺癌篩查技術(shù)的廣泛普及后。值得慶幸的是，21 世紀(jì)以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技的迅速發(fā)展，在前列腺癌的診療領(lǐng)域有很多突破，為患者帶來(lái)提高生存率和生活質(zhì)量的更多選擇。由此，本刊近期采訪了北京醫(yī)院泌尿外科主任劉明教授，請(qǐng)他為大家系統(tǒng)闡述了前列腺癌診療領(lǐng)域的最新進(jìn)展。

【專(zhuān)家簡(jiǎn)介】

劉明，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，副教授，現(xiàn)任北京醫(yī)院泌尿外科主任。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，中華泌尿外科國(guó)際交流委員會(huì)委員，醫(yī)用激光機(jī)設(shè)備專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，北京市腫瘤學(xué)組委員，抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》通訊編委。

主要專(zhuān)業(yè)方向?yàn)楦骨荤R前列腺根治性切除加擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃治療高危前列腺癌，激素敏感性前列腺癌的早期化療，前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)的診斷及治療。擅長(zhǎng)通過(guò)以磁共振影像為基礎(chǔ)的前列腺靶向穿刺活檢精確診斷前列腺癌，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹腔途徑及后腹膜腔途徑治療復(fù)雜腎臟及腎上腺腫瘤，直出或側(cè)出綠激光前列腺汽化切除術(shù)等。承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家和省部級(jí)科研項(xiàng)目，發(fā)表核心期刊論文多篇，參與多部專(zhuān)著的撰寫(xiě)。2020 年10 月，入選“2020 年人民好醫(yī)生”名單。

我國(guó)前列腺癌診治現(xiàn)狀

前列腺癌作為一種相對(duì)惰性腫瘤，在20 多年前并沒(méi)有被重視。但隨著人們生活水平的提高、平均生存壽命的延長(zhǎng)、檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，前列腺癌高發(fā)的特性被人們熟知。國(guó)人的初診前列腺癌分期相對(duì)偏晚、人群篩查覆蓋度不夠成為在當(dāng)前前列腺癌診治中所面臨的重要挑戰(zhàn)。因此，越來(lái)越多的醫(yī)生和相關(guān)從業(yè)人員開(kāi)始關(guān)注前列腺癌，不僅是泌尿外科醫(yī)生，還包括了腫瘤科、放療科、病理科等學(xué)科的醫(yī)生，并且國(guó)內(nèi)的大型三甲醫(yī)院基本都開(kāi)始了多學(xué)科合作的診療模式，為前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和精準(zhǔn)治療做出了很大的貢獻(xiàn)。

前列腺癌的診斷技術(shù)進(jìn)展

前列腺癌的診斷主要分為篩查和病理診斷兩部分。

篩查即對(duì)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，主要依賴(lài)于前列腺癌特異性抗原的監(jiān)測(cè)和超聲多學(xué)科合作檢查。

對(duì)于可疑患者，臨床醫(yī)生會(huì)進(jìn)行前列腺穿刺活檢術(shù)，取前列腺組織進(jìn)行病理診斷，最終確診。

如何對(duì)前列腺癌進(jìn)行早期診斷是腫瘤治療的重點(diǎn)問(wèn)題。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，多參數(shù)磁共振逐步代替了超聲，成為前列腺癌早期影像檢查的重要手段。依賴(lài)磁共振圖像，臨床醫(yī)生可以開(kāi)展更加精準(zhǔn)的穿刺活檢，通過(guò)磁共振引導(dǎo)（磁共振引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)）或磁共振和超聲圖像融合（磁共振超聲融合靶向/系統(tǒng)穿刺活檢）的穿刺方式，增加了穿刺活檢的敏感度，同時(shí)減少了患者創(chuàng)傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

前列腺癌的治療方式

前列腺癌的治療手段多種多樣，除了我們都熟知的手術(shù)和放療、化療外，還可以進(jìn)行內(nèi)分泌治療、免疫治療、核素治療、局部高能超聲和冷凍治療等。由于前列腺癌對(duì)于放療敏感，因此手術(shù)治療和放射治療被認(rèn)為是根治性的治療方案。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新的診療技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于前列腺癌中，也為不同的患者提供了最優(yōu)化的選擇。

前列腺癌的治療進(jìn)展

1.前列腺癌手術(shù)治療進(jìn)展

前列腺癌根治性切除術(shù)是根治前列腺癌的最佳方案，對(duì)于局限性前列腺癌，手術(shù)可以達(dá)到很好的治療效果。隨著技術(shù)的進(jìn)步，根治性手術(shù)由最早的經(jīng)會(huì)陰手術(shù)方案進(jìn)展為恥骨上手術(shù)方案，后來(lái)又進(jìn)入了腹腔鏡的微創(chuàng)時(shí)代，直至今日，機(jī)器人輔助的前列腺癌根治性切除術(shù)已經(jīng)可以達(dá)到以一個(gè)路徑（單孔機(jī)器人輔助手術(shù)）完成手術(shù)的程度。這極大地減少了患者所受的創(chuàng)傷，減少了術(shù)中出血量，并且使得切除和吻合更加精細(xì)，患者的手術(shù)徹底程度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都有極大的改善，也大大縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間，可以達(dá)到術(shù)后次日恢復(fù)飲食和活動(dòng)的程度。同時(shí)，聯(lián)合根治術(shù)后的藥物治療，也擴(kuò)大了根治性手術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)于分期偏晚的患者在新輔助治療后也可以達(dá)到很好的控瘤效果，改善了患者的生存質(zhì)量。

2.前列腺癌放療進(jìn)展

放療是前列腺癌的重要治療手段之一，由于射線的穿透性，在對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷的同時(shí)不免帶來(lái)對(duì)正常細(xì)胞的破壞。盆腔放療的患者會(huì)發(fā)生放射性膀胱炎和直腸炎，導(dǎo)致血尿、血便等問(wèn)題。如何在增加局部放療劑量的同時(shí)，減少周?chē)M織接受的放射劑量，是增加放療有效性、減少放療不良反應(yīng)的重點(diǎn)。隨著技術(shù)進(jìn)步，放療科醫(yī)生在計(jì)算機(jī)的輔助下，應(yīng)用三維適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)將不同部位的射線劑量進(jìn)行調(diào)整和勾畫(huà)靶區(qū)，以達(dá)到靶區(qū)和周?chē)M織放射劑量存在差別的放射方法。隨著近年來(lái)的靶區(qū)勾畫(huà)越來(lái)越精細(xì)，形態(tài)也越來(lái)越接近正常組織，在照射前列腺的同時(shí)，盡可能減少了直腸和膀胱所接受的放射線，達(dá)到了更好的治療效果。

3.前列腺癌局部治療進(jìn)展

作為一種惰性腫瘤，前列腺癌的治療不僅僅需要良好的腫瘤控制，更重視對(duì)生活質(zhì)量的影響。對(duì)于早期的、低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者，根治性治療帶來(lái)的不良反應(yīng)較大，因此需要更精準(zhǔn)、不良反應(yīng)更小的治療方案。

臨床醫(yī)生在放射科醫(yī)生的幫助下，通過(guò)磁共振定位，將超聲能量局限于病灶靶區(qū)，使得靶區(qū)達(dá)到80℃以上高溫。在高溫?fù)p毀病灶的同時(shí)避免了對(duì)其他組織的損傷，這種治療方案叫作磁共振引導(dǎo)的高能聚焦超聲治療。此治療方案可以對(duì)局限性病灶產(chǎn)生良好的損毀效果，并且最大程度地保留了患者的尿控和性功能。可以避免傳統(tǒng)手術(shù)或放療可能帶來(lái)的尿失禁、性功能障礙、尿道狹窄以及放射性膀胱炎、直腸炎等，恢復(fù)快，患者術(shù)后2 小時(shí)即可恢復(fù)飲食，術(shù)后6 小時(shí)麻醉結(jié)束后即可恢復(fù)正常活動(dòng)和排尿，是早期局限性前列腺癌的優(yōu)秀選擇。

前列腺癌的遺傳性研究進(jìn)展

前列腺癌是一種具有明顯家族聚集性的腫瘤，有典型的突變譜，存在多種基因突變，可以作為治療靶點(diǎn)。指南也明確建議，對(duì)于有家族史或明確乳腺癌易感基因（BRCA）突變的患者建議將前列腺癌篩查年齡較正常人提前10～15 年。研究結(jié)果提示，對(duì)于存在轉(zhuǎn)移趨勢(shì)的去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者，有將近90%存在有意義的突變，這些突變除了幫助醫(yī)生認(rèn)識(shí)前列腺癌的發(fā)病特性，還可以作為治療靶點(diǎn)。比如存在BRCA1/2 突變的患者可能對(duì)聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑（PARPi）藥物產(chǎn)生較好的反應(yīng)，而存在微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性突變的患者則可以應(yīng)用程序性死亡受體1（PD-1）藥物治療。

家族聚集性的前列腺癌人群可通過(guò)基因檢測(cè)，幫助患者早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，從分子層面解構(gòu)前列腺癌的異質(zhì)性，真正做到個(gè)體化治療和精準(zhǔn)治療。