代建模式下政府投資醫療項目的設計管理

桂 芳，陳昆鵬，鐘文貴

0 引言

在加大政府投資項目力度和加快政府投資項目進度的背景下，為緩解政府建工部的壓力，促進政府投資項目增速提效，也為降低廉政和超概風險，代建模式以其專業性和社會性，作為一種新興的項目管理模式，越來越受到政府投資項目的青睞。近年來，隨著國家和人民對醫療保健養生的需求熱，醫療基礎設施也掀起投資熱，而政府投資醫療項目選擇代建模式也隨之“水到渠成”，這也是政府投資醫療項目管理模式進行市場化改革的重要舉措。2004 年 7 月 16 日，國務院出臺的《關于投資體制改革的決定》（國發〔2004〕20 號）。該政策文件要求對非經營性政府公共工程加快推行“代建制”，即通過招標等方式選擇專業化的項目管理單位負責建設實施，嚴格控制項目投資、質量和工期，竣工驗收后移交給使用單位［1］。

1 各參建單位與代建單位的關系

1.1 建設單位與代建單位的關系

政府投資項目引入市場競爭機制，通過公開招標確定項目管理公司作為代建單位，代建單位利用自己的專業技術力量和管理經驗，在項目策劃、方案設計、前期準備、工程預算、施工招標、材料設備采購整個建設過程中，承擔項目方案優化和設計優化管理、合同管理、施工管理、組織驗收和保修等工作內容，對項目的投資、質量、安全和工期進行專業化的控制與管理，確保項目順利進行，實現合同目標，并接受政府有關部門的審查和監督，保證建設資金合理使用。從這一模式上看，代建單位扮演角色近似于建設單位，可以主導項目各階段的管理，但實際上，政府部門這一建設單位在關鍵事項上都會監督制約影響著代建單位，導致代建單位開展工作的“局限性”。

1.2 設計單位與代建單位的關系

政府投資項目因前期規劃立項需要，需招標設計單位，而代建單位招標在后。這就導致政府投資項目的設計合同是政府部門與設計單位直接簽訂的，并非代建單位招標確定的，代建單位幾乎未參與設計單位的選擇和確定，且設計合同簽訂時，雙方對項目的設計工作的認識也不全面，尤其是設計需求的確定上。政府投資的醫療項目易受政府部門建設單位和未來醫院使用方的影響，代建單位對設計工作的話語權較弱，難以真正服務和管控設計單位。

1.3 施工單位與代建單位的關系

在代建模式下，代建單位通過招標，選擇施工單位，并簽訂施工合同，且往往代建單位選擇的都是有過合作經歷、彼此信任的單位。代建單位具備對施工單位的有力控制。當然，不排除部分施工單位，以政府部門關系為橋梁，中標了某些專業的施工，但總體而言，施工單位與代建單位才是合同的雙方，且代建單位憑借行業內的優勢，對施工單位擁有絕對的管理威懾力。在施工單位的選擇上，代建單位最先招標的就是施工總承包單位（主要是土建專業的施工），以減少其對內的施工管理壓力。

1.4 使用單位與代建單位的關系

政府投資的醫療項目，使用單位是醫院運營單位，是衛健委的下屬單位，與建設單位無直接行政關系，與代建單位更無合同關系，但作為直接使用單位，在最后醫院建成時，直接對醫院進行接收和后期運營，故其有權對醫院的設計提出需求和建議，對設計總承包單位的介入和影響是十分巨大的。

1.5 代建制下政府投資醫療項目的管理模式

綜上所述，往往代建模式下的政府投資醫療項目管理的實際情況，運行如圖 1 所示。

圖1 代建模式下的政府投資醫療項目管理的現狀

由圖 1 佐證，實際代建模式下的政府投資醫療項目各主要參建方的設計管理角色分析如表 1 所示。

表1 實際代建模式下的政府投資醫療項目各主要參建方的設計管理角色分析

2 代建模式下政府投資醫療項目的設計困局

2.1 不受約束的 使用單位

政府投資的醫療項目，醫院的使用方對設計往往有著強烈的參與愿望，而建設單位為確保最后的醫療工程成形后，具備較好的功能使用及滿足衛生條件，也一定程度上歡迎醫院使用方為設計“出謀劃策”和“專業把關”，且最后醫療項目移交時，若使用方發覺設計有不滿足要求的地方，有權拒絕接受和要求代建單位拆改。

這一形勢背景下，造成設計院工作不主動，以等待醫院確認為主，且又因醫院使用方畢竟不懂建造行業且對設計概算的控制無直接責任，提出設計需求和建議時，難以從控制概算出發，也做不到一次全面到位，存在多次修改和調整的情況。設計單位一方面要接受未來醫院使用方的合理需求，另一方面又要平衡和控制總的成本造價，無形中增加了設計的工作量和協調量。

2.2 眾多的 決策者

雖然政府投資的醫療項目采用了代建模式，但長期政府工作的角色定位，導致項目管理中，不會存在真正放權，對設計的干預也一直存在，且根據圖 1 及表 1，設計單位除了自身有一些決策角色外，還有使用單位、建設單位、代建單位也參與決策，這就不可避免地造成了決策的混亂。設計單位不止接受一個指令源，直接影響了設計工作的開展，在這個模式現狀下，現有代建單位，未真正做到統籌設計管理工作，造成了設計工作的無序。

2.3 多責任的設計

政府投資項目非常重視形象進度，一方面是社會影響，另一方面也體現政府業績。多半施工總承包單位進場的時候，設計施工圖還不齊全和完善，只能邊設計邊施工，同時，代建單位的其他招標采購工作，也依賴對應圖紙的提供，設計在推進自身工作的進度中，還要滿足基本的施工和招采要求。當設計進度與施工和招采所需的進度不匹配時，設計為減輕壓力，存在用階段成果代替所需圖紙的情況，以提供白圖應對，導致后期存在的大量返工隱患和爭議風險。

2.4 設計單位自身的局限性

因醫療工程建筑設計的復雜性，較少有設計單位具備十足的功底，對醫療工程的所有設計要求都能掌握。對于部分內容，設計單位都需要“現學”和進行發包，設計單位還需具有設計總包的協調管理能力。因為設計單位自身的因素及問題，也是構成設計工作的質量和進度不佳的因素之一。

綜上所述，政府投資醫療項目的設計難度和壓力是巨大的，需要加以風險控制，否則對整個項目，都將造成不可逆轉的負面影響。

3 代建模式下政府投資醫療項目設計管理解決方案探討

3.1 優化調整代建模式的溝通決策機制

針對上述的設計困局 2.1 節的不受約束的“使用單位”和 2.2 節的眾多的“決策者”，需要代建單位突破相關桎梏，真正發揮其管理職能，輔助做好設計前端管理，向更優的代建模式項目管理進行調整，如圖 2 所示。

圖2 政府投資醫療項目管理代建模式的優化

代建模式下的項目管理，必須讓代建單位處于項目治理結構的核心位置。對代建單位而言，需牢牢建立與鞏固自身的唯一決策地位。一方面應通過項目管理內部制度“立法”等工作，迫使其他原決策者角色（建設單位、使用單位、設計單位），轉變為決策倡議角色；另一方面代建單位需做好對使用單位的引導和約束，做到尊重運營使用單位提出的建議和意見，并形成良性的設計反饋和決策機制，以避免拖而不決，影響設計進度；同時，又需要約束運營使用單位提意見和建議的時機和次數，避免造成運營使用單位對設計的過度干涉和隨意變更。

而施工單位應幫助代建單位，多渠道影響政府部門建設單位和醫院院方使用單位，讓政府部門建設單位和醫院院方使用單位真正了解及配合支持代建單位的工作，推動代建單位作為唯一決策角色的建立和鞏固。

3.2 綜合各方需求確定項目工作計劃（含設計）并推動落實

針對問題 2.3 節的多責任的設計，代建單位在對設計進行管理時，應綜合各方需求，按“三級四線”（一級計劃為項目總計劃和里程碑節點、二級計劃為項目年度計劃和關鍵節點、三級計劃為項目季度/月/周計劃；四線計劃為報批報建計劃線、招采計劃線、設計計劃線和施工計劃線），形成對應的科學合理工作計劃（含設計）。如此，雙方都在同一個步調的理念下去共同推動工作，這項工作在決策者與實施者之間的確定，也減少了設計單位直面臨時滿足施工和招采的壓力，是考核和評價設計工作的依據之一，也是代建單位對設計的有利抓手。

該設計工作計劃的編制，需全面厘清相關前置工作，如設備配置規劃、醫療工藝流程的確定。這些事項制約著設計工作的獨立開展，需代建單位統籌予以落實，并取得相關單位的積極配合和支持，在考核設計單位的同時，也客觀協助設計做好前置工作的落實。

該計劃應是整個項目的指導文件，需各參建單位遵照執行，應專人督辦，并按月復盤，明晰關鍵線路進度滯后的責任方，并查漏補缺和進行必要的調整。該工作應嚴肅進行，才使得整個項目管理從始至終樹立進度為先的理念，推動各參建方效率履約。

施工單位應影響代建單位，推動每月進行項目工作計劃（含設計）的復盤和考核，為后期可能存在的“搶工”風險，保留相關“證據”。

3.3 協助及監控設計工作推進的進度和質量

針對問題 2.3 節的多責任的設計、2.4 節的設計單位自身的局限性，代建單位需協助及監控設計工作推進的進度和質量。設計工作是醫療項目成敗的關鍵之一，而沒有監控的設計工作進度和質量，都將使有序的設計工作計劃面臨不斷調整的風險，也慢慢加重項目的各項風險。對設計單位工作進行協助和監控的內容有：①監控和審查圖紙的設計質量，包括前期的決策都在施工圖紙上進行落實，而不是讓每項決策都成泡影；②監控設計工作的進度，是否滿足 3.2 所述的計劃。

在協助設計工作推進方面，可以給設計單位提供一個“外腦”（同時服務建設單位），幫助設計院查漏補缺。這些“外腦”除了可以是另外聘請的咨詢單位，也可以是潛在的施工中標人，但需謹防，這些施工中標人在利用咨詢身份的過程中，給出具有排他性和增加造價的設計建議內容。

施工單位應系統管理設計圖紙，及與設計圖紙等效的文件，始終保證施工依據與現場對應，且不出現混亂；必要時，應在過程中整理階段竣工圖。當設計變更出現時，更需要厘清變更原因，確保相關利益不至于流失。

4 政府投資醫療項目設計管理代建模式的革新

上述對設計管理解決方案的探討，都需要代建單位進行綜合統籌和克服重重困難，但在平衡自身利益得失后，該模式并未充分激勵和驅動代建單位去克服現實設計管理難題，導致代建單位在解決現實客觀積重難返的設計問題前，存在天然的弊端——動力不足，代建制難以達到期望的有效性。

對政府投資醫療項目管理，無論采用何種管理模式，設計管理都是取得項目成功的首要因素，從前文的分析中，代建單位對設計管理的動力不足，而對設計之痛感受最深的施工單位，卻因為自身的角色定位，難以扮演總體的協調者，如果將二者的角色加以融合，在圖 2 的基礎上，形成了另一種全新的管理模式，如圖 3 所示。

圖3 政府投資醫療項目設計管理代建模式的革新

從圖 3 所示，為實現對設計的更好管理，代建模式逐步演化成了以施工單位牽頭的 EPC 模式，該模式同時融合代建和 EPC 的優勢，整個項目的管理更加高效（包含設計管理），有圖 1、圖 2 都不具備的優勢，應當作為解決政府投資醫療項目設計管理的頂層方案。

為解決相關設計問題，從代建模式逐步演變革新成 EPC 模式，也是 EPC 模式的優勢適用于醫療項目業態需要的外在體現，不同業態項目有關適用性的分析如表 2 所示。

表2 EPC 模式與不同業態的適用性分析

從表 2 可見，相較與住宅、辦公業態，醫療項目更適用和需要采用 EPC 模式，這也是全文基于代建模式對政府投資醫療項目設計界管理不理想這一客觀實際后，提出的又一深度解決方案。

5 結語

設計管理是代建模式下政府投資醫療項目的管理核心，需分析代建模式下主要參與單位的角色定位，齊心協力遵從代建模式的特點，完善代建模式的運行。同時，市場環境下，也需清晰地看到，更優的代建模式應是以施工單位牽頭的 EPC 聯合體，作為政府投資醫療項目管理未來發展的主流趨勢，應在 EPC 模式上做更深入的探索。Q