牙周內窺鏡輔助齦下刮治治療殘存牙周袋的臨床研究

徐玉娟 趙蕾 吳亞菲 段丁瑜

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院牙周病科，成都610041

牙周炎是牙齒支持組織的慢性炎癥性疾病，最終導致牙齒的松動脫落。齦下刮治和根面平整是治療牙周炎最為基礎和有效的方法。然而，由于齦下環境的不可視性，治療是否完善僅靠觸覺感知，傳統齦下刮治難以實現徹底的齦下清創，研究[1-2]報道，5%～80%刮治過的根面有齦下牙石殘留，特別是在深牙周袋、根面凹陷和根分叉等區域，而殘留牙石會阻礙牙周組織的炎癥消除和愈合[3-4]。

牙周內窺鏡是一種微創牙周輔助治療設備，能夠實現齦下環境的實時放大和可視化。Meta分析[5]顯示牙周內窺鏡輔助齦下刮治對牙石的清除效果優于傳統齦下刮治，然而，目前已有的研究[5]結果未獲得牙周內窺鏡輔助齦下刮治可提升臨床療效的一致性結論，可能的原因包括：相關研究數量少，臨床樣本量不足；將牙周內窺鏡應用于基礎治療初期，此時牙周組織炎癥明顯、肉芽組織多、出血嚴重，嚴重干擾了內窺鏡使用時的視野清晰度，可能影響了對牙石探查及定位的有效性和準確性。近年有研究[6]指出，與應用于牙周初始檢查時相比，牙周內窺鏡用于基礎治療后再評估時探查牙石的優勢更明顯。因此，推測經過積極的牙周基礎治療后，牙周組織炎癥減輕，齦下視野更清晰，此時在殘存牙周袋（residual pocket）中應用牙周內窺鏡可能是更合適的時機，其相較傳統齦下刮治的優勢可得以體現。同時，需接受治療的患牙數目減少，治療所需時間及費用相應降低，患者接受度更高，醫療負擔更低。目前國內外尚缺乏關于牙周內窺鏡輔助治療殘存牙周袋的臨床效果的隨機對照研究。因此，本研究旨在通過分口設計的隨機對照試驗比較牙周內窺鏡輔助齦下刮治和傳統齦下刮治對非手術治療后殘存牙周袋的療效，以期為牙周內窺鏡的臨床應用和推廣提供科學依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

從2019年6—12月于四川大學華西口腔醫院牙周病科就診的牙周炎患者中篩選出符合納入排除標準的受試者和研究位點。納入標準：1）根據2018年牙周病和植體周病國際新分類標準[7]，符合以下情況之一被診斷為牙周炎的患者：①在≥2顆非相鄰牙檢測到鄰面附著喪失（attachment loss，AL）；②在≥2顆牙的頰側或舌側檢測到≥3 mm的AL，同時牙周袋探診深度（probing depth，PD）≥3 mm，應排除非牙周炎引起的AL；2）牙周基礎治療后4～6周再評估，口內左右象限至少各存在2個以上非相鄰的PD≥4 mm、AL≥4 mm伴探診出血的殘存牙周袋。排除標準：1）患有影響牙周炎進展或療效的全身性疾病（如糖尿病、心血管疾病等）者；2）妊娠期、哺乳期女性；3）吸煙者；4）3個月內服用抗生素者；5）曾行牙周手術治療的患牙；6）存在明顯咬合創傷的患牙；7）牙周牙髓聯合病變的患牙；8）第三磨牙阻生致第二磨牙遠中附著喪失的位點。本研究獲得四川大學華西口腔醫院醫學倫理委員會批準（批準號：WCHSIRB-D-2019-211），所有受試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 樣本量計算

本研究采用分口設計，以患者作為統計分析單位，PD的變化為主要結果變量。根據配對設計均數比較的樣本量公式：n=[(Zα/2+Zβ)σd/d]2（檢驗水準α=0.05，Ⅱ型錯誤β=0.2，標準差σd=0.62，組間差異d=0.5 mm），計算得n=13，考慮到失訪需增加10%的樣本量，故本研究擬納入樣本量為15人。

1.3 試驗設計與臨床處理

通過擲硬幣法將患者口腔左右兩側隨機設為牙周內窺鏡輔助齦下刮治組（內窺鏡組）和傳統齦下刮治組（對照組）。內窺鏡組行牙周內窺鏡（PerioscopyTM，美國）輔助超聲齦下刮治，對照組行傳統超聲齦下刮治。所有患者的治療均在局部麻醉下由同一名擁有豐富牙周內窺鏡治療經驗的高年資牙周專科醫師完成。

1.4 牙周檢查

在基線（基礎治療后4～6周再評估時）、治療后6周和3月分別檢查各項牙周指標，包括PD、AL、出血指數（bleeding index，BI）、菌斑指數（plaque index，PLI）和根分叉病變程度（Glickman分度）。所有檢查均由同一名不知曉分組情況的牙周專科醫師完成（盲法），試驗開始前已行自身重復性檢驗。所有患者在基線時均拍攝了口腔曲面體層片，以確定患牙鄰面是否存在牙槽骨角形吸收。

1.5 患者報告結局（patient-reported outcomes，PROs）

問卷調查PROs，包括治療后1周內不良反應的發生、治療后3月的牙周狀況（牙齦腫脹不適、牙齒敏感及咀嚼不適）變化等[8]。問卷相關指標用視覺模擬評分法（visual analoguescale，VAS）表示。

1.6 統計分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。組內變化采用重復測量的方差分析；組間比較時，方差齊、正態分布的資料采用配對t檢驗/獨立樣本t檢驗，方差不齊或偏態分布的資料采用Wilcoxon檢驗/Mann-Whitney檢驗。雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共招募15名受試者，2名受試者在治療后失訪，實際納入男性6名，女性7名，平均年齡（35.85±7.06）歲。內窺鏡組和對照組納入的患牙數分別為125和126，位點數分別為337和357（表1）。內窺鏡組在治療前97.31%（398/409，失訪前共15名受試者的位點）的殘存牙周袋位點觀察到齦下牙石。

表1 內窺鏡組和對照組殘存牙周袋的分布情況Tab 1 Distribution of residual pockets in the endoscopy group and control group

2.2 PROs比較

研究共回收了13份PROs問卷，其中1份為無效問卷。結果顯示：治療后即刻到1周內，內窺鏡組83.33%的患者（10/12）出現牙齦輕度疼痛不適（平均VAS=3.00），持續2 h到3 d不等；對照組50%的患者（6/12）出現牙齦輕微疼痛不適（平均VAS=1.92），持續2 h到2 d不等，2組VAS間差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者無其他治療后不良反應。治療后3月，內窺鏡組和對照組的牙周狀況均得到改善，2組的咀嚼不適、牙齦不適和牙齒敏感VAS值較基線的減少量（分別為2.33 vs 2.42、2.33 vs 2.50和1.33 vs 1.33）差異無統計學意義（P＞0.05）。91.67%（11/12）的受試者愿意繼續選擇牙周內窺鏡治療對照側。

2.3 牙周指標比較

基線時，內窺鏡組和對照組間的PD、AL、BI和PLI差異均無統計學意義（P＞0.05），組間匹配性良好。對于納入的所有位點，治療后6周和3月2組的PD、AL、BI和PLI較基線均顯著降低（P＜0.001）。

2.3.1 單根牙/多根牙位點的療效比較 對于單根牙的位點，內窺鏡組治療后6周和3月的PD均低于對照組（P＜0.001），而AL、BI和PLI在組間差異無統計學意義（P＞0.05）。對于多根牙的位點，治療后6周和3月的PD、AL、BI和PLI在組間差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 單根牙和多根牙位點的牙周指標比較Tab 2 Inter-group comparison of periodontal parameters for sites at single and multi-rooted tooth ±s

表2 單根牙和多根牙位點的牙周指標比較Tab 2 Inter-group comparison of periodontal parameters for sites at single and multi-rooted tooth ±s

注：a表示相同時間點與對照組相比差異有統計學意義，b表示組內與基線相比差異有統計學意義。

牙周指標組別單根牙位點多根牙位點治療后6周治療后3月治療后3月基線治療后6周基線4.32±1.20b 4.17±1.04b 5.24±1.73b 5.12±1.50b 2.63±1.02b 2.67±0.98b 1.51±0.92b 1.52±0.98b AL/mm PLI PD/mm BI 4.01±1.06b 4.07±1.13b 4.98±1.59b 4.97±1.53b 2.52±0.97b 2.44±1.02b 1.53±0.85b 1.64±0.97b 3.43±0.94ab 3.78±1.12b 5.04±1.72b 4.87±1.66b 2.03±0.86b 1.96±0.88b 1.37±0.79b 1.41±0.81b 5.27±0.99 5.16±0.88 6.18±1.58 5.86±1.34 3.37±0.66 3.38±0.75 1.45±0.83 1.47±0.80 3.56±0.91ab 3.83±1.03b 5.13±1.62b 4.89±1.64b 2.11±0.85b 2.23±0.99b 1.14±0.82b 1.11±0.77b 5.49±0.95 5.42±0.90 6.12±1.49 6.05±1.44 3.37±0.66 3.47±0.73 1.88±0.83 1.93±0.86內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組

2.3.2 不同基線PD位點的療效比較 對于PD=4 mm的位點，治療后6周和3月的PD、AL、BI和PLI在組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。對于基線5 mm≤PD≤6 mm的位點，治療后6周2組的各項牙周指標差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后3月，內窺鏡組的PD顯著低于對照組（P＜0.05），AL、BI和PLI在組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。對于基線PD＞6 mm的位點，治療后6周2組的各項牙周指標差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后3月，內窺鏡組的PD顯著低于對照組（P＜0.01），BI、AL和PLI差異無統計學意義（P＞0.05）。具體見表3。

表3 不同基線PD位點的牙周指標比較Tab 3 Inter-group comparison of periodontal parameters for sites with different PD ±s

表3 不同基線PD位點的牙周指標比較Tab 3 Inter-group comparison of periodontal parameters for sites with different PD ±s

注：a表示相同時間點與對照組相比差異有統計學意義，b表示組內與基線相比差異有統計學意義，c表示與6周相比差異有統計學意義。

牙周指標PD/mm PD=4 mm的位點5 mm≤PD≤6 mm的位點組別內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組PD＞6 mm的位點治療后6周5.03±1.19 b 5.53±1.04 b 6.54±1.41 b 6.43±1.25 b 2.65±0.75 b 2.63±1.07 b 1.16±0.87b 1.50±0.86b PLI AL/mm BI治療后3月4.51±1.22ab 5.43±1.36 b 6.05±1.70 b 6.27±1.28 b 2.51±0.99 b 2.40±0.86 b 1.41±0.86b 1.40±0.97b基線4±0 4±0 4.71±1.13 4.74±1.29 3.19±0.63 3.15±0.90 1.58±0.89 1.37±0.87治療后6周3.04±0.44 b 3.16±0.63 b 4.04±1.20 b 4.11±1.53 b 1.90±0.96 b 2.11±1.10 b 1.13±0.97b 1.11±0.79b治療后3月3.00±0.63 b 3.05±0.73 b 3.90±1.19 b 4.08±1.55 b 1.96±0.93 b 1.77±1.03 b 1.38±0.82b 1.32±0.90b基線5.35±0.48 5.31±0.46 6.15±1.24 6.03±1.22 3.44±0.71 3.44±0.71 1.65±0.84 1.67±0.83治療后6周3.88±1.03 b 3.95±0.91 b 5.21±1.62 b 5.00±1.52 b 2.36±0.96 b 2.42±0.96 b 1.34±0.86b 1.25±0.89b治療后3月3.68±0.97 abc 3.89±0.98 b 5.09±1.62 b 4.94±1.55 b 2.24±0.92 b 2.17±0.93 b 1.45±0.81b 1.54±0.86b基線7.38±0.72 7.30±0.47 8.27±1.54 7.47±0.82 3.73±0.51 3.67±0.48 1.57±0.87 1.77±0.90

2.3.3 根分叉病變/牙槽骨角形吸收位點的療效比較 對于存在根分叉病變的位點，治療后6周和3月的各項牙周指標在組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。對于影像學顯示存在牙槽骨角形吸收的位點，治療后6周和3月的各項牙周指標在組間差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。對于無牙槽骨角形吸收且無根分叉病變的位點，內窺鏡組治療后6周的PD和BI及治療后3月的PD均顯著低于對照組（P＜0.01），其余臨床指標在組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 根分叉病變/牙槽骨角形吸收的位點的牙周指標比較Tab 4 Inter-group comparison of periodontal parameters atvertical alveolar bone resorption/furcation involvement sites±s

表4 根分叉病變/牙槽骨角形吸收的位點的牙周指標比較Tab 4 Inter-group comparison of periodontal parameters atvertical alveolar bone resorption/furcation involvement sites±s

注：b表示組內與基線相比差異有統計學意義。

牙周指標組別根分叉病變位點牙槽骨角形吸收位點治療后3月治療后6周治療后6周基線治療后3月基線PD/mm 內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組內窺鏡組對照組4.40±1.22b 4.28±1.43b 5.63±1.77b 5.48±1.65b 2.77±0.95b 2.35±0.89b 1.58±0.87 1.58±0.90 4.70±1.31b 4.38±1.25b 5.83±1.82b 5.68±1.62b 2.98±0.81b 2.65±0.98b 1.68±0.85 1.45±0.93 4.49±1.35b 4.23±1.20b 5.92±2.07b 5.68±1.68b 2.61±1.23b 2.61±1.02b 1.20±0.83 1.23±0.99 BI AL/mm PLI 5.41±1.13 5.58±0.99 6.47±1.80 6.61±1.58 3.39±0.67 3.52±0.57 1.75±0.84 1.84±0.86 4.18±1.23b 4.26±1.21b 5.57±1.92b 5.65±1.56b 2.49±1.03b 2.29±1.19b 1.45±0.86 1.58±1.06 5.70±0.94 5.58±0.98 6.50±1.49 6.50±1.30 3.28±0.61 3.33±0.66 1.87±0.79 1.68±0.76

3 討論

齦下牙石是牙周炎最主要的局部促進因素，傳統齦下刮治無法直視齦下環境，容易造成齦下牙石的殘留，影響牙周組織愈合。本研究在牙周內窺鏡下觀察到殘存牙周袋的牙石殘留率為97.31%，再次印證了基礎治療未去除干凈的殘留齦下牙石可能阻礙牙周組織的愈合[3]。牙周內窺鏡能夠將齦下環境可視化和放大化，提高齦下牙石的清除率。國內外雖已有一些臨床隨機對照試驗比較內窺鏡輔助和傳統齦下刮治對初次接受牙周基礎治療的牙周袋的療效差異，但難以得出一致性的結論。Blue等[9]發現內窺鏡組對牙齦炎癥和探診后出血的改善優于對照組，但對PD和AL的改善2組差異無統計學意義。廖雁婷等[10]發現僅對于前牙PD≥6 mm的深牙周袋，內窺鏡組對PD的改善優于對照組，而對于前牙4≤PD＜6 mm及所有后牙的牙周袋，2組療效差異無統計學意義。Meta分析[5]顯示現有證據尚不能證明牙周內窺鏡輔助齦下刮治的療效優于傳統齦下刮治，還需更多研究。由于初次接受牙周治療的牙周組織炎癥明顯、肉芽組織多、出血多，嚴重干擾了牙周內窺鏡使用時的視野清晰度，這可能使內窺鏡相較傳統齦下刮治的優勢難以體現，而牙周炎癥有所消退的殘存牙周袋或許是其更適合的治療對象。

本研究顯示，牙周內窺鏡輔助齦下刮治能夠顯著降低殘存牙周袋的PD、AL和BI，這與汪婷婷等[11]和盧靜一等[12]的自身前后對照研究結果一致，然而這些研究未能說明牙周內窺鏡相較傳統治療是否更有優勢，本研究首次采用單盲隨機對照試驗比較了內窺鏡輔助齦下刮治和傳統齦下刮治治療后殘存牙周袋的短期臨床療效。

傳統齦下清創效果受到牙周袋深度、復雜根面解剖因素和操作者經驗等因素的影響[13-14]。本研究發現，對于PD=4 mm的殘存牙周袋，治療后內窺鏡組的各項牙周指標與對照組差異均無統計學意義；而對于PD≥5 mm的殘存牙周袋，內窺鏡組治療后3月的PD顯著低于對照組。Geisinger等[15]比較了內窺鏡輔助與傳統齦下刮治對PD≤4 mm的淺牙周袋的牙石清除率，發現差異無統計學意義，本研究的發現證實了內窺鏡治療對淺牙周袋的療效較傳統治療差異并無統計學意義，但應用于深牙周袋時，其優勢則得以體現。考慮到內窺鏡治療的時間較長、費用相對較高，因此PD=4 mm的殘存牙周袋或許并不是應用牙周內窺鏡的恰當適應證，而在PD≥5 mm的殘存深牙周袋應用牙周內窺鏡更具優勢與臨床價值。

此外，本研究顯示內窺鏡治療多根牙時療效與對照組差異無統計學意義，與廖雁婷等[10]的研究結果一致。原因可能是多根牙的解剖形態較復雜，往往存在根分叉病變和牙槽骨角形吸收，且其位于口腔后部，治療入路受限，內窺鏡和刮治器械難以進行徹底的探查和刮治。本研究進一步分析發現，存在根分叉病變和牙槽骨角形吸收的殘存牙周袋在治療后內窺鏡組和對照組的各項牙周指標差異均無統計學意義，而排除這些位點后，2組的療效則存在顯著差異。Michaud等[16]也觀察到內窺鏡對根分叉病變區的齦下牙石清除率與傳統齦下刮治差異無統計學意義。根分叉病變患牙對非手術治療的反應較無根分叉病變的患牙更差[17]，尤其是Ⅱ度及Ⅲ度根分叉病變難以進行徹底清創，且涉及骨缺損，單純行基礎治療效果較差，需進一步行牙周再生手術、隧道成形術等治療[18]。此外，存在牙槽骨角形吸收的位點經基礎治療后PD的改善不及水平型吸收的位點[19]，美國牙周病學會建議再生治療仍為骨內缺損的首選療法[20]。這提示內窺鏡用于根分叉病變和牙槽骨角形吸收位點的療效存在一定的局限性，其雖然能提高基礎治療的效果，但仍屬于非手術治療，牙周手術治療仍是治療這些位點的更佳選擇。

本研究通過臨床隨機對照試驗初步探究了牙周內窺鏡輔助齦下刮治和傳統齦下刮治對殘存牙周袋的臨床療效差異，發現對于單根牙、PD≥5 mm、無角形吸收且無根分叉病變位點的殘存牙周袋，前者的臨床療效顯著優于后者，為內窺鏡的臨床應用與推廣提供了科學依據。然而本研究也存在一些不足，由于二維影像學檢查不能全面反映患牙頰舌側骨吸收情況，在后續研究中，將結合錐形束CT檢查分析不同骨吸收類型經2種方法治療后療效的差異；由于納入的不同程度的根分叉病變位點數目有限，因此無法進一步分析牙周內窺鏡治療不同程度根分叉病變的療效差異；研究納入的樣本量偏小，還需進一步擴大樣本量、延長觀察期以深入探究內窺鏡輔助治療殘存牙周袋的臨床效果，綜合分析適合牙周內窺鏡治療的牙周位點特征，為臨床合理應用牙周內窺鏡提供科學理論依據。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。