牙列缺失傾斜種植設(shè)計

范震 劉月 王佐林

同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，上海牙組織修復(fù)與再生工程技術(shù)研究中心，上海200072

傾斜植入技術(shù)（tilted implantation）是指當(dāng)上、下頜可用骨高度不足時，為避讓上頜竇、下牙槽神經(jīng)、鼻底等解剖結(jié)構(gòu)，采取與水平面呈超過15°、小于45°角度植入種植體，最大限度地利用可用骨，避免大范圍骨增量的種植方法。

1977年，Br?nemark等[1]報道了在上頜骨嚴(yán)重萎縮情況下，使用種植體傾斜植入技術(shù)替代外置法塊狀骨植骨術(shù)完成種植體支持固定修復(fù)的病例。1999年，Mattsson等[2]為15位上頜后牙區(qū)重度骨吸收患者于頜骨前部植入4～6顆直或斜行的種植體，以避免骨增量手術(shù)。2000年，Krekmanov等[3]研究表明，后牙區(qū)斜行種植體支持固定修復(fù)體，增加了A-P距及減小了懸臂梁長度，可以獲得更好的穩(wěn)定性。2002年，F(xiàn)ortin等[4]嘗試為上頜骨萎縮的患者設(shè)計種植體支持固定修復(fù)方案時，提出了斜形植入種植體的技術(shù)。2003年，Maló等[5]提出“Allon-4”種植修復(fù)技術(shù)，繼而諸多學(xué)者對傾斜種植體的角度、分布、長度、懸臂梁等各項參數(shù)進(jìn)行了分析。Toljanic等[6]、Del Fabbro等[7]研究表明，傾斜植入的種植體與直行的種植體具有相同的邊緣骨組織穩(wěn)定性。臨床應(yīng)用表明，傾斜種植技術(shù)可減小患者的手術(shù)創(chuàng)傷。連續(xù)缺牙如種植體的初期穩(wěn)定性超過35 N·cm，可行即刻修復(fù)，縮短患者的治療周期[7-8]。本文將對牙列缺失患者應(yīng)用傾斜種植技術(shù)的適用范圍、設(shè)計要素、設(shè)計方案及并發(fā)癥作以闡述。

1 牙列缺失傾斜種植的適用范圍

牙列缺失患者傾斜種植時，應(yīng)滿足以下條件：1）患者口腔無嚴(yán)重副功能運動，開口度≥40 mm；2）上頜前部可用骨高度≥10 mm，可用骨寬度≥5 mm；下頜前部可用骨高度≥8 mm，可用骨寬度≥5 mm；3）上下頜種植體長度應(yīng)≥10 mm，直徑應(yīng)≥4 mm；4）斜形植入的種植體，其長軸與水平面間角度一般≥15°且≤45°；5）最末端種植體一般位于第一磨牙、第一前磨牙或第二前磨牙，翼上頜區(qū)種植體位于上頜結(jié)節(jié)及翼板區(qū)，顴種植時種植體尖端位于顴骨內(nèi)；6）種植體傾斜角度大于30°時，上部修復(fù)體須使用整體支架修復(fù)。

2 牙列缺失傾斜種植的設(shè)計要素

傾斜植入的目的是為了避開重要解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度利用余留骨組織，種植體植入位點需圍繞下牙槽神經(jīng)管、上頜竇、鼻底等解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，并考慮下述因素。

2.1 頜間距離

缺牙垂直空間需要容納復(fù)合基臺、金屬支架及上部冠修復(fù)體，一般單頜需要11～15 mm的垂直空間。當(dāng)骨緣至最終修復(fù)體距離為11 mm時，可選擇僅有牙冠形態(tài)的固定橋修復(fù)；距離為12～14 mm時，修復(fù)體頸部需要牙根色瓷或牙齦瓷；距離大于15 mm時，可以采取整體鈦或氧化鋯支架支持的跨牙弓整體橋修復(fù)，頸部采用牙齦瓷或牙齦色樹脂恢復(fù)牙冠部分高度。為保證修復(fù)體厚度及強(qiáng)度，必要時可以采用超聲骨刀或骨修整鉆，于術(shù)中修整牙槽嵴，增加頜間距離，并使各個種植體頸部平臺位于同一高度平面，以更均勻分散咬合力。

2.2 A-P距

A-P距是指最近中種植體中心點至兩側(cè)遠(yuǎn)端種植體后緣連線之間的垂直距離。最遠(yuǎn)中種植體越向后方，最近中種植體越向前方，則A-P距越大。同樣骨量條件下，A-P距受牙弓形態(tài)的影響。尖圓形牙弓A-P距大于方圓形牙弓，卵圓形牙弓位于兩者之間。設(shè)計時還需考慮修復(fù)支架的強(qiáng)度，避免過長的橋體造成支架受力時形變。

2.3 種植體傾斜角度

傾斜植入的種植體需要用復(fù)合基臺來糾正種植體的角度。種植體初期穩(wěn)定性大于35 N·cm，可選擇術(shù)中放置基臺。若初期穩(wěn)定性不足，可放置愈合帽埋入愈合，二期手術(shù)時置入復(fù)合基臺。傾斜植入的種植體復(fù)合角度基臺一般有17°及30°可選擇，不同種植系統(tǒng)略有差異。直行種植體如受余留骨方向限制而唇傾明顯，也應(yīng)采用角度基臺糾正頰舌方向的角度，使所有種植體角度偏差盡量控制于15°之內(nèi)。

有關(guān)種植體傾斜角度對種植治療影響的研究尚有爭議。Chrcanovic等[9]關(guān)于傾斜角度對種植療效影響的研究，比較了傾斜種植與軸向種植固定修復(fù)牙列缺損的生存率及邊緣骨吸收情況，結(jié)果表明種植角度對種植修復(fù)的生存率及邊緣骨吸收無影響。Malchiodi等[10]研究了種植固定修復(fù)牙列缺失時傾斜種植體傾斜角度（平面的垂直線與種植體的夾角）對種植體周骨吸收和種植成功率的影響，結(jié)果顯示傾斜角度＞45°和≤45°兩者之間種植體周骨吸收和種植成功率無統(tǒng)計學(xué)差異。傾斜的種植體可以縮短懸臂梁長度，增加重度牙槽骨吸收患者即刻負(fù)重的可能性。而Apaza Alccayhuaman等[11]系統(tǒng)性評價了傾斜種植與軸向種植修復(fù)牙列缺損及牙列缺失3年以上的生物并發(fā)癥等情況，表明傾斜種植體的傾斜角度與邊緣骨吸收有顯著相關(guān)性，傾斜角度每增加10°，邊緣骨吸收會增加0.6 mm。Marcello等[8]對47名患者斜行植入115枚種植體（植入角度均大于10°）1年后的周圍骨組織高度變化進(jìn)行了檢測，結(jié)果表明，斜行植入組近遠(yuǎn)中骨高度均下降，當(dāng)角度增大時，遠(yuǎn)中骨吸收更加明顯，提醒設(shè)計時應(yīng)當(dāng)注意種植體應(yīng)避免過大的傾斜角度。

2.4 懸臂

最遠(yuǎn)中種植體穿出位點后方修復(fù)體的長度，即為懸臂的長度。懸臂上施加的咬合力會向前方種植體，尤其是最遠(yuǎn)中種植體施加較大的杠桿力，因此應(yīng)盡量縮短懸臂（上頜骨因密度較低懸臂應(yīng)≤10 mm，下頜懸臂應(yīng)≤15 mm）以減少修復(fù)體折斷和種植體邊緣骨吸收。懸臂應(yīng)減徑、降低牙尖高度，或采取其他減小咬合面積及側(cè)向力的措施。傾斜植入的種植體需要采用復(fù)合基臺調(diào)整修復(fù)體就位方向。根尖向近中傾斜的種植體，調(diào)整角度后螺絲穿出位置會向近中端移動，而非種植體長軸所在的牙位，導(dǎo)致懸臂比預(yù)期更長，此時需要注意遠(yuǎn)中懸臂的長度。

Kumari等[12]的三維有限元分析研究認(rèn)為，應(yīng)綜合考慮傾斜種植體的植入角度、植入部位的骨質(zhì)情況以及懸臂的長度。他們比較了All-on-4設(shè)計中，3種傾斜角度植入的種植體（角度分別為30°、40°、45°），以及懸臂梁分別為4、8、12和16 mm時種植體周圍的應(yīng)力分布情況。研究結(jié)果表明，最大應(yīng)力值始終位于遠(yuǎn)中種植體的頸部。當(dāng)遠(yuǎn)中種植體角度為30°時，如為Lekholm和Zarb教授骨密度分類中的D3類骨時，懸臂最大長度為16 mm，如為D4類骨時，最大懸臂長度為8 mm；當(dāng)遠(yuǎn)中種植體角度為40°時，如為D3類骨時，最大懸臂長度為16 mm，如為D4類時則不建議設(shè)計懸臂；當(dāng)遠(yuǎn)中種植體角度達(dá)到45°時，D3類骨允許的最大懸臂長度為12 mm，D4類骨不建議設(shè)計懸臂。3種不同傾斜角度植入的種植體中，45°植入時種植體-骨界面的應(yīng)力值最高。該研究提示，斜行植入的種植體角度不宜過大。尤其當(dāng)骨質(zhì)條件不佳時，隨著植入角度的增加，應(yīng)減小懸臂的長度或不設(shè)計懸臂。

2.5 患者開口度

手術(shù)方案確定前，應(yīng)檢查測量患者最大開口度。通常種植手機(jī)機(jī)頭高約14 mm，鉆針工作端16～24 mm，壓板套管高1～3 mm，手術(shù)導(dǎo)板6～9 mm。如采用導(dǎo)板引導(dǎo)手術(shù)，在種植位點需要37～50 mm的頜間高度（圖1）。患者開口度不足會導(dǎo)致種植手機(jī)無法就位，此時可以采用短的鉆針預(yù)備冠方種植窩，再取下導(dǎo)板手動加深。

圖1 導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)所需開口度示意圖Fig 1 Schematic diagram of the required mouth opening during dental implantation surgery with template

3 不同骨質(zhì)缺失情況下傾斜種植的設(shè)計方案

Jensen[13]將牙列缺失患者的骨質(zhì)情況分為了4類，并給出了相應(yīng)的All-on-4種植修復(fù)設(shè)計方案。結(jié)合常見骨質(zhì)缺失情況，將牙列缺失患者傾斜種植的設(shè)計方式分為以下幾種。

3.1 上頜竇內(nèi)壁近中根方有足夠的骨組織

上頜竇內(nèi)壁近中根方有足夠的骨組織時，可以在雙側(cè)第一磨牙或第一磨牙近中缺牙部位放置2枚斜行種植體，種植體平行于上頜竇前壁，約以30°角度植入。種植體尖端可以放置于梨狀孔外側(cè)緣，此處骨質(zhì)相對致密。2枚前牙種植體靠近尖牙位點。A-P距≥20 mm，種植體間距離跨度≥60 mm。

典型病例如下。

病例1，患者男性，58歲。影像學(xué)檢查示：余留牙牙槽骨吸收至根尖，上下頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足。上頜磨牙區(qū)可用骨高度約2 mm，下頜磨牙區(qū)可用骨高度約7 mm（圖2）。

圖2 病例1基本情況Fig 2 Basic information of thefirst patient

治療方案：拔除余留牙，行數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的上下頜All-on-4種植修復(fù)。

治療過程如下。

1）術(shù)前準(zhǔn)備：拔除余留牙，在導(dǎo)板設(shè)計軟件中設(shè)計種植體位置及角度（圖3）。15、12、22、25、35、32、42、45設(shè)計種植體（前牙區(qū)種植體直徑4.0 mm，長度10 mm；前磨牙區(qū)種植體直徑5.0 mm，長度11.5 mm）。3D打印技術(shù)制作數(shù)字化外科導(dǎo)板，利用原始模型和頜位關(guān)系制作咬合記 錄硅橡膠。術(shù)前試戴導(dǎo)板檢查固位及密合情況。

圖3 病例1種植手術(shù)方案設(shè)計Fig 3 Design of dental implantation of the first patient

2）種植手術(shù)：術(shù)前談話，簽署知情同意書，口服布洛芬止痛片，使用氯己定含漱液口內(nèi)消毒3次。消毒鋪巾。必蘭浸潤麻醉，利用硅橡膠咬合記錄固定導(dǎo)板，制備固位釘孔道后戴入導(dǎo)板（圖4A）。導(dǎo)板引導(dǎo)下環(huán)切黏膜，逐級備洞、攻絲、成型，術(shù)中注意反復(fù)提拉以保證生理鹽水灌注，及時清除骨屑，防止過熱導(dǎo)致骨壞死。于設(shè)計位點植入種植體（圖4B、C）。32、35、42、45初期穩(wěn)定性約35 N·cm，12、15、22、25初期穩(wěn)定性約25 N·cm。調(diào)整復(fù)合基臺角度使種植體間有共同就位道。術(shù)后錐形束CT檢查見種植體軸向、深度、位置良好（圖4D）。

圖4 病例1種植手術(shù)及即刻修復(fù)過程Fig 4 Implantation surgery and immediate restoration of the first patient

3）即刻修復(fù)：下頜行固定即刻修復(fù)，上頜調(diào)改臨時全口義齒行活動修復(fù)。在口內(nèi)連接取模桿，使用硅橡膠制取基臺水平開窗式印模（圖4E）。制作并戴入下頜臨時修復(fù)體，拍攝曲面體層片檢查修復(fù)體就位情況。調(diào)整咬合至雙側(cè)后牙有均勻咬合接觸，前伸、側(cè)方運動時無咬合干擾（圖4F）。

4）最終修復(fù)：下頜利用即刻修復(fù)時模型，制作連接轉(zhuǎn)移桿支架及個別托盤。口內(nèi)將轉(zhuǎn)移桿與基臺連接，拍攝曲面體層片確認(rèn)轉(zhuǎn)移桿完全就位。硅橡膠制取開窗式印模。記錄頜位關(guān)系，制作并試戴樹脂牙，拍攝曲面體層片確認(rèn)修復(fù)體密合度、頜位關(guān)系及面部豐滿度等信息。調(diào)整咬合，正中頜位時后牙區(qū)有廣泛的尖窩接觸關(guān)系，前伸運動以前牙區(qū)誘導(dǎo)，側(cè)向運動以尖牙誘導(dǎo)（圖5）。制作鈦支架+氧化鋯冠的最終修復(fù)體，曲面體層片確認(rèn)上部結(jié)構(gòu)和基臺密合無間隙（圖6）。

圖5 病例1制作最終修復(fù)體Fig 5 Fabrication of final restoration of the first patient

圖6 病例1戴入最終修復(fù)體Fig 6 Insertion of final prothesis of the first patient

3.2 上頜竇氣化明顯，下方骨高度有限

上頜竇氣化明顯、下方骨高度有限時，可以在第二前磨牙位置放入2枚斜行種植體。近中2枚種植體位于尖牙與側(cè)切牙之間。A-P距≥15 mm，種植體間距離跨度在45～50 mm之間。

典型病例如下。

病例2，患者男性，43歲。影像學(xué)檢查余留牙骨吸收至根尖區(qū)，上頜竇前壁前移，鼻腭神經(jīng)管寬大，前牙及前磨牙區(qū)可用骨高度8～9 mm，上頜第一磨牙區(qū)可用骨高度2～3 mm（圖7）。

治療方案：拔除口內(nèi)可見的松動天然牙。第三磨牙位于骨內(nèi)，且不影響種植修復(fù)，因此保留不處理。行上頜數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的M形All-on-4，下頜常規(guī)All-on-4種植修復(fù)后即刻修復(fù)。患者要求先行上頜修復(fù)。

治療過程如下。

1）術(shù)前準(zhǔn)備：拔除口內(nèi)可見的松動天然牙。放射導(dǎo)板制作步驟同病例1。規(guī)劃種植體位置為15、25位點設(shè)計直徑4.0 mm、長度10 mm近中傾斜植體，12、22位點植入直徑4.0 mm、長度10 mm遠(yuǎn)中傾斜植體，盡量利用鼻腔底皮質(zhì)骨。3D打印技術(shù)制作數(shù)字化外科導(dǎo)板（圖7）。

圖7 病例2術(shù)前情況及手術(shù)導(dǎo)板制作Fig 7 Conditions before surgery and fabrication of template of the second patient

2）種植手術(shù)：手術(shù)過程同病例1。根據(jù)設(shè)計方案植入種植體，種植體尖端錨定于鼻底骨皮質(zhì)以增加初期穩(wěn)定性。初期穩(wěn)定性達(dá)到35 N·cm，放置復(fù)合基臺，檢查就位道。術(shù)后放射線檢查見種植體軸向、深度、位置分布良好（圖8）。

圖8 病例2種植手術(shù)Fig 8 Implant surgery of the second patient

3）即刻修復(fù)：取模制作個別托盤及蠟堤，制取終印模。進(jìn)行頜位關(guān)系記錄，完成即刻修復(fù)義齒。戴入義齒，拍曲面體層片確認(rèn)臨時修復(fù)體就位（圖9）。調(diào)整咬合。

圖9 病例2即刻修復(fù)過程Fig 9 Process of immediaterestoration of thesecond patient

4）最終修復(fù)。操作步驟同病例1（圖10）。

圖10 病例2制作及戴入最終修復(fù)體Fig 10 Fabrication and insertion of final prosthesis of the first patient

3.3 上頜竇氣化更加明顯，且更靠近近中

Tulasne[14]描述了將種植體放置在翼上頜區(qū)域的技術(shù)，利用該區(qū)域密質(zhì)骨為長種植體提供更好的初期穩(wěn)定性。翼上頜區(qū)種植避免了上頜竇底提升術(shù)和骨移植物的使用，縮短了愈合時間，并為上部修復(fù)體提供了后部支持，避免了懸臂橋架的使用，減少了機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生。由于種植體位于上頜骨后部區(qū)域，需要注意菌斑控制的問題。

翼上頜區(qū)位于上頜結(jié)節(jié)的后上內(nèi)側(cè)，種植體需從上頜結(jié)節(jié)處傾斜進(jìn)入，穿過腭骨椎突，最終到達(dá)蝶骨翼突上部的皮質(zhì)骨。種植體應(yīng)15～20 mm長，最短不少于13 mm。可以從上頜第一磨牙處與平面約呈45°進(jìn)入，也可以從上頜第二或第三磨牙處與Frankfort平面（FH平面）約呈70°進(jìn)入。

缺牙區(qū)前部可用骨高度約10 mm，無法植入長度更長的植體時，可以于前部植入2～4枚直行種植體，在翼上頜區(qū)域植入傾斜種植體，增加支持面積，防止種植體偏牙弓前部，導(dǎo)致懸臂過長的問題。

典型病例如下。

患者女性，36歲。上下頜牙列缺失。影像學(xué)檢查見上下頜牙槽骨吸收嚴(yán)重，上頜竇前壁前移，前牙及前磨牙區(qū)可用骨高度12 mm，上頜第一磨牙區(qū)可用骨高度2～3 mm（圖11）。

治療方案：行上頜數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的種植。前牙區(qū)為直行加斜行種植，翼上頜區(qū)為斜形種植。

治療過程如下。

1）術(shù)前準(zhǔn)備：放射導(dǎo)板制作步驟同病例1。在導(dǎo)板設(shè)計軟件中規(guī)劃種植體位置與角度，11、21位點設(shè)計直徑3.3 mm、長度10 mm直行種植體；14、24位點設(shè)計直徑4.1 mm、長度10 mm近中傾斜種植體；17、27位點植入直徑4.1 mm、長度14 mm遠(yuǎn)中傾斜種植體。盡量利用鼻腔底骨皮質(zhì)及翼上頜區(qū)皮質(zhì)。3D打印技術(shù)制作數(shù)字化外科導(dǎo)板。患者佩戴手術(shù)導(dǎo)板，拍攝錐形束CT，將佩戴導(dǎo)板的Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入設(shè)計軟件中，逆向分析檢查種植體位置是否與設(shè)計一致。同時打印患者上頜骨模型，在體外模擬種植并檢查種植體方向位置（圖11）。

圖11 病例3設(shè)計及制作手術(shù)導(dǎo)板Fig 11 Design and fabrication of template of the third patient

2）種植手術(shù)：手術(shù)過程同病例1。于11、21、24、34、17，27植入6枚種植體，初期穩(wěn)定性約25 N·cm。埋入式愈合。術(shù)后放射檢查見種植體軸向、深度及位置分布良好（圖12）。

圖12 病例3種植手術(shù)Fig 12 Process of dental implantation surgery of the third patient

4 傾斜種植的并發(fā)癥

4.1 重要解剖結(jié)構(gòu)損傷

由于斜行種植體常貼近重要解剖結(jié)構(gòu)走行，需要注意對種植方向的把控。翼上頜區(qū)域種植時，若放置得太偏頰側(cè)，則可能進(jìn)入顳下窩；若放置得太偏近中，則可能進(jìn)入鼻咽或蝶竇。種植體長度較長時，需避免種植體尖端發(fā)生過大角度偏差損傷重要結(jié)構(gòu)。

4.2 種植體周圍黏膜炎及周圍炎

斜行種植體常用于骨量差的患者，此類患者易缺少角化牙齦，尤其是下頜前牙舌側(cè)，口腔衛(wèi)生和菌斑控制是個挑戰(zhàn)。Francetti等[15]對85名即刻種植修復(fù)的患者進(jìn)行16.3～112個月的研究，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生相關(guān)的生物學(xué)并發(fā)癥最常見（53.5%），其中30.2%的患者有種植體周圍黏膜炎，10.4%的患者有種植體周圍炎。如果患者進(jìn)行嚴(yán)格的衛(wèi)生管理，控制菌斑數(shù)量，則可以降低生物學(xué)并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.3 機(jī)械并發(fā)癥

崩瓷、金屬支架斷裂是上部修復(fù)體較為常見的機(jī)械并發(fā)癥。懸臂長度、冠-種植體的冠根比、牙弓恢復(fù)長度、咬合空間等均與機(jī)械學(xué)并發(fā)癥有關(guān)。其中懸臂長度是斜行種植技術(shù)中研究最多的影響因素。當(dāng)懸臂長度增加時，會導(dǎo)致前部修復(fù)體受到杠桿力增大，從而引起骨吸收、橋體折斷等并發(fā)癥。術(shù)前設(shè)計時檢查患者咬合空間情況，并進(jìn)行相對應(yīng)的修復(fù)體設(shè)計。咬合空間增大時，注意增加種植體數(shù)量及長度以減小冠根比例，減小或不設(shè)計懸臂，防止最末端種植體及橋體受力過大，避免機(jī)械并發(fā)癥。

與骨增量術(shù)相比，傾斜種植技術(shù)避免了上頜竇底提升等復(fù)雜手術(shù)以及可能帶來的并發(fā)癥，減小了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后反應(yīng)，避免或縮短了懸臂梁，負(fù)重時力學(xué)分布更加合理。其展現(xiàn)出的諸多優(yōu)勢使其在牙列缺失患者種植修復(fù)中應(yīng)用越來越廣泛。隨著種植體的不斷改進(jìn)、種植技術(shù)和材料的發(fā)展，對其手術(shù)方案設(shè)計、修復(fù)設(shè)計、數(shù)字化技術(shù)、相關(guān)材料學(xué)在治療中的應(yīng)用及長期療效是未來研究關(guān)注的重點問題。

致謝：感謝許舒宇醫(yī)師在本文病例資料采集、文獻(xiàn)檢索等方面的工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。