縣鄉村一體化：安徽東至探路縣域醫改新模式

李明月

框架重構、流程再造、資源共享、醫群互動，池州市東至縣作為國家級和安徽省級緊密型縣域醫共體建設試點縣，創新提出縣鄉村一體化管理模式，通過數據賦能，探索縣域醫改新模式，實現了從“以治病為中心”向“以健康管理為中心”轉變，推動醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，提升了群眾健康水平。

為何改：奔著問題去

縣級醫院“攬才難”、鄉鎮醫院“吃不飽”、鄉村病人“留不住”，是醫改過程中躲不開、繞不過、拖不得的硬骨頭。東至醫改也“受困于此”。

從主體構成來看，東至醫改是問題所逼。醫改是一個系統工程，涉及包括醫院、醫生、患者、醫療行政機構等主體。公立醫院是我國醫療機構的主體，但是政府每年給予投入很少，大部分開銷都需要醫院自籌。面對經費不足及生存與發展的壓力，部分醫療機構不得不“以患者養醫”，存在過度醫療、過度用藥情況。醫生長期奮戰在第一線，是醫改當之無愧的主力軍，但基層醫院沒有建立科學的薪酬制度，醫生沒有積極性，基層醫院醫生流失嚴重。對于患者來說，他們愿意花費更多的時間和精力，舍近求遠到醫療衛生基礎設施更好的安慶、合肥等地醫院就醫，東至縣外就診率曾一度達到49%。另外，全民醫保雖然讓群眾得到了一定的實惠，但繳費比例逐年提升，醫療費用上升快，患者感受到的實惠不大，侵蝕醫保基金和侵害群眾利益的現象時有發生，醫保對醫療服務行為約束不足。這些體制性、結構性的深層次矛盾倒逼著醫改必須要下深水。

從現實情況來看，東至醫改是發展所需。醫療衛生機構基礎設施條件差是制約東至醫療衛生事業發展的瓶頸。2018年以前，縣醫院、縣中醫院兩家縣級醫院總床位數不到500張，難以滿足群眾看病的需求。東至縣在縣本級財政自給率只有30%的情況下，籌資4億元，新建縣醫院門診綜合樓，實施縣中醫院整體搬遷，兩家醫院總床位數擴展到1200多張。基礎設施條件改善了，提升診療水平成為發展必須解決的新問題。

從實際效果來看，東至醫改是基層所盼。鄉鎮衛生院醫療技術水平相對較低，使得農村居民有病到縣城或者省市醫院看病，鄉鎮衛生院基本醫療資源閑置浪費。另外，鄉鎮衛生院的功能定位，主要體現在為轄區居民提供基本醫療和基本公共服務，但實際情形卻是重醫療輕服務，基本公共衛生服務任務沒有得到很好落實，沒有起到分級診療的作用。

從群眾需求來看，東至醫改是民心所向。看病難、看病貴是群眾最為關注的熱點焦點問題。隨著生活水平的提高，群眾對健康的需求越來越多樣化，工作思路和方法上也必須隨之轉變，深化醫改就是要在解決好群眾看病難、看病貴的同時，大力推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，為群眾提供全生命周期的健康保障。

怎么改：扛著擔子走

醫改是一臺“大手術”，政府主導是關鍵，必須凝聚各方力量，把改革設計好、規劃好、組織好、推動好。

首先是“一把手”推動。東至始終高度重視緊密型醫共體（總醫院）建設，將總醫院建設作為深化綜合醫改的重要內容，成立由縣委、縣政府主要領導擔任組長，縣委、縣政府分管領導擔任副組長，相關部門為成員的醫改領導小組，為順利推進總醫院改革提供強有力保證。先后出臺《東至縣緊密型縣域醫共體（總醫院）建設實施方案》《東至縣總醫院改革實施方案（試行）》等文件，為總醫院改革提供政策保障。

其次是一體化構思。東至整合縣域內所有公立醫療機構成立縣總醫院，列為縣政府直屬正科級公益二類事業單位，總醫院辦公經費納入財政預算，本部18人。轄區內縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的人、財、物整體移交總醫院管理，縣人民醫院、縣二院、縣中醫院以及15個鄉鎮衛生院保留原有機構設置和機構名稱，保留法人資格，加掛“東至縣總醫院××院區”牌子。實行縣鄉村醫療機構一體化管理、差異化發展。縣級醫院重點在補齊短板弱項，提升醫療服務能力，積極開展三級醫院創建，圍繞外出轉診就診比例高的病種建設特色專科。對縣域內15個鄉鎮院區醫療服務能力進行摸底和評估，為分級診療提供依據。

第三是一顆心為民。東至醫改堅持公立醫院公益性的基本定位，出臺《東至縣村級衛生服務站健康管理員工作實施意見（試行）》，從年齡60歲以下的在崗鄉村醫生中，為全縣234個行政村遴選了288名健康管理員，簽訂健康管理員服務聘用協議。村衛生室加掛村衛生服務站牌子，調整村醫工作職能，健康管理員由原來在衛生室坐診看病，恢復“走村入戶”上門為群眾服務的優良傳統。縣總醫院在醫院資金中拿出近500萬元對288名健康管理員予以基本工資保障和考核獎勵。通過健康管理員的導診搭建慢病數據管理平臺，科學高效分析患者就診行為。通過信息手段進行監管，引導群眾有序就醫，落實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度。

最后是一班人施工。分管副縣長作為“施工隊長”，按照醫改領導小組研究部署，每周召開一次調度會，專題研究推進總醫院改革，相關部門各司其職，各負其責，合力推進總醫院改革。選舉產生總醫院黨委、紀委班子和工會聯合會，各院區基層黨組織全部劃歸總醫院黨委，各院區干部隊伍建設權限下放給總醫院，充分發揮黨委把方向、管大局、保落實的作用。從縣級院區黨委班子選派12名成員分別掛職12個鄉鎮院區黨支部擔任第一書記，將黨組織的政治優勢轉化為推進醫防融合工作的核心力量。

改什么：拉出單子干

“十四五”期間是醫改承上啟下的重要階段，需要緊緊圍繞質量和效率，在機制轉換和管理創新上下功夫。

一是以整合促高效，實現資源集約化。東至以縣域全民健康信息互聯互通和資源共享互認為目標，利用“市場換資源”，以詢價方式獲取農業銀行東至分行無償提供建設資金4200萬元，按照全縣居民醫療服務、健康管理、公共衛生“一張網”的思路，初步建成“智慧東至”平臺下的東至縣健康大數據中心，打破各院區間的圍墻和各部門間的壁壘，實現縣域內人力和物資資源共享、醫療服務同質、結果互認共享。建成綜合保障儲配中心（中心藥房），實現總醫院各院區藥品“五統一”（統一藥品目錄、統一采購、統一配送、統一藥款支付、統一藥事服務），藥品實行“掃碼進、掃碼出”。

二是以規范促管理，實現運營集中化。總醫院負責落實政府辦醫職責，負責全縣醫療服務、公共衛生服務、醫防融合;行使公立醫療機構舉辦權、發展權、重大事項決策權，以及公立醫院資產運營收益分配權等。總醫院依法實施事業單位法人登記，總醫院院長為獨立法定代表人，院區法定代表人由總醫院法定代表人擔任。制定了《東至縣總醫院職能配置、內設機構和人員編制規定》、《總院各部及各院區職能權責清單》，組建總醫院四梁八柱。

三是以協同促發展，實現服務集成化。成立總醫院質量控制委員會和醫療、護理等7個專項質量控制委員會。制定醫療質量評價指標、標準，實現決策、控制、執行三個層面的閉環管理。落實“兩個允許”要求，全面推開薪酬制度改革。建立外部績效考核與內部考核協同機制，在總醫院各院區探索實行“條塊結合”的復合型績效管理模式。總醫院由縣醫改領導小組考核，總醫院對各院區進行考核，強化考核結果運用，充分調動院區和醫務人員積極性。

四是以統一促統管，實現總院集群化。實行人員、財務、資產、業務、績效、信息“六統一”管理。對人事管理、崗位設置、人才調配、人員招聘和人才引進、業務考核、職稱評聘等工作統一管理，實行編制統管、崗位統籌。建立總醫院統一財務、預算、內控、價格、成本、績效管理等制度，融合公立醫院和基層醫療單位的財務制度和會計制度。明確總醫院和各院區的責任，進一步統一、規范財務、各類資金管理。對各院區全部資產進行信息化統一管理，實行資產可統可分，統一、科學管理。

（作者系安徽省池州市東至縣委書記）