縣鄉(xiāng)村一體化：安徽東至探路縣域醫(yī)改新模式

李明月

框架重構(gòu)、流程再造、資源共享、醫(yī)群互動(dòng)，池州市東至縣作為國家級(jí)和安徽省級(jí)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，創(chuàng)新提出縣鄉(xiāng)村一體化管理模式，通過數(shù)據(jù)賦能，探索縣域醫(yī)改新模式，實(shí)現(xiàn)了從“以治病為中心”向“以健康管理為中心”轉(zhuǎn)變，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，提升了群眾健康水平。

為何改：奔著問題去

縣級(jí)醫(yī)院“攬才難”、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“吃不飽”、鄉(xiāng)村病人“留不住”，是醫(yī)改過程中躲不開、繞不過、拖不得的硬骨頭。東至醫(yī)改也“受困于此”。

從主體構(gòu)成來看，東至醫(yī)改是問題所逼。醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及包括醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)等主體。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，但是政府每年給予投入很少，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌。面對(duì)經(jīng)費(fèi)不足及生存與發(fā)展的壓力，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不“以患者養(yǎng)醫(yī)”，存在過度醫(yī)療、過度用藥情況。醫(yī)生長期奮戰(zhàn)在第一線，是醫(yī)改當(dāng)之無愧的主力軍，但基層醫(yī)院沒有建立科學(xué)的薪酬制度，醫(yī)生沒有積極性，基層醫(yī)院醫(yī)生流失嚴(yán)重。對(duì)于患者來說，他們愿意花費(fèi)更多的時(shí)間和精力，舍近求遠(yuǎn)到醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施更好的安慶、合肥等地醫(yī)院就醫(yī)，東至縣外就診率曾一度達(dá)到49%。另外，全民醫(yī)保雖然讓群眾得到了一定的實(shí)惠，但繳費(fèi)比例逐年提升，醫(yī)療費(fèi)用上升快，患者感受到的實(shí)惠不大，侵蝕醫(yī)保基金和侵害群眾利益的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為約束不足。這些體制性、結(jié)構(gòu)性的深層次矛盾倒逼著醫(yī)改必須要下深水。

從現(xiàn)實(shí)情況來看，東至醫(yī)改是發(fā)展所需。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件差是制約東至醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸。2018年以前，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院兩家縣級(jí)醫(yī)院總床位數(shù)不到500張，難以滿足群眾看病的需求。東至縣在縣本級(jí)財(cái)政自給率只有30%的情況下，籌資4億元，新建縣醫(yī)院門診綜合樓，實(shí)施縣中醫(yī)院整體搬遷，兩家醫(yī)院總床位數(shù)擴(kuò)展到1200多張。基礎(chǔ)設(shè)施條件改善了，提升診療水平成為發(fā)展必須解決的新問題。

從實(shí)際效果來看，東至醫(yī)改是基層所盼。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較低，使得農(nóng)村居民有病到縣城或者省市醫(yī)院看病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療資源閑置浪費(fèi)。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，主要體現(xiàn)在為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和基本公共服務(wù)，但實(shí)際情形卻是重醫(yī)療輕服務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)沒有得到很好落實(shí)，沒有起到分級(jí)診療的作用。

從群眾需求來看，東至醫(yī)改是民心所向。看病難、看病貴是群眾最為關(guān)注的熱點(diǎn)焦點(diǎn)問題。隨著生活水平的提高，群眾對(duì)健康的需求越來越多樣化，工作思路和方法上也必須隨之轉(zhuǎn)變，深化醫(yī)改就是要在解決好群眾看病難、看病貴的同時(shí)，大力推進(jìn)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，為群眾提供全生命周期的健康保障。

怎么改：扛著擔(dān)子走

醫(yī)改是一臺(tái)“大手術(shù)”，政府主導(dǎo)是關(guān)鍵，必須凝聚各方力量，把改革設(shè)計(jì)好、規(guī)劃好、組織好、推動(dòng)好。

首先是“一把手”推動(dòng)。東至始終高度重視緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院）建設(shè)，將總醫(yī)院建設(shè)作為深化綜合醫(yī)改的重要內(nèi)容，成立由縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，縣委、縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，相關(guān)部門為成員的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，為順利推進(jìn)總醫(yī)院改革提供強(qiáng)有力保證。先后出臺(tái)《東至縣緊密型縣域醫(yī)共體（總醫(yī)院）建設(shè)實(shí)施方案》《東至縣總醫(yī)院改革實(shí)施方案（試行）》等文件，為總醫(yī)院改革提供政策保障。

其次是一體化構(gòu)思。東至整合縣域內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立縣總醫(yī)院，列為縣政府直屬正科級(jí)公益二類事業(yè)單位，總醫(yī)院辦公經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，本部18人。轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的人、財(cái)、物整體移交總醫(yī)院管理，縣人民醫(yī)院、縣二院、縣中醫(yī)院以及15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保留原有機(jī)構(gòu)設(shè)置和機(jī)構(gòu)名稱，保留法人資格，加掛“東至縣總醫(yī)院××院區(qū)”牌子。實(shí)行縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理、差異化發(fā)展。縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)在補(bǔ)齊短板弱項(xiàng)，提升醫(yī)療服務(wù)能力，積極開展三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建，圍繞外出轉(zhuǎn)診就診比例高的病種建設(shè)特色專科。對(duì)縣域內(nèi)15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)院區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行摸底和評(píng)估，為分級(jí)診療提供依據(jù)。

第三是一顆心為民。東至醫(yī)改堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，出臺(tái)《東至縣村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)站健康管理員工作實(shí)施意見（試行）》，從年齡60歲以下的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生中，為全縣234個(gè)行政村遴選了288名健康管理員，簽訂健康管理員服務(wù)聘用協(xié)議。村衛(wèi)生室加掛村衛(wèi)生服務(wù)站牌子，調(diào)整村醫(yī)工作職能，健康管理員由原來在衛(wèi)生室坐診看病，恢復(fù)“走村入戶”上門為群眾服務(wù)的優(yōu)良傳統(tǒng)。縣總醫(yī)院在醫(yī)院資金中拿出近500萬元對(duì)288名健康管理員予以基本工資保障和考核獎(jiǎng)勵(lì)。通過健康管理員的導(dǎo)診搭建慢病數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，科學(xué)高效分析患者就診行為。通過信息手段進(jìn)行監(jiān)管，引導(dǎo)群眾有序就醫(yī)，落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度。

最后是一班人施工。分管副縣長作為“施工隊(duì)長”，按照醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究部署，每周召開一次調(diào)度會(huì)，專題研究推進(jìn)總醫(yī)院改革，相關(guān)部門各司其職，各負(fù)其責(zé)，合力推進(jìn)總醫(yī)院改革。選舉產(chǎn)生總醫(yī)院黨委、紀(jì)委班子和工會(huì)聯(lián)合會(huì)，各院區(qū)基層黨組織全部劃歸總醫(yī)院黨委，各院區(qū)干部隊(duì)伍建設(shè)權(quán)限下放給總醫(yī)院，充分發(fā)揮黨委把方向、管大局、保落實(shí)的作用。從縣級(jí)院區(qū)黨委班子選派12名成員分別掛職12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)院區(qū)黨支部擔(dān)任第一書記，將黨組織的政治優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為推進(jìn)醫(yī)防融合工作的核心力量。

改什么：拉出單子干

“十四五”期間是醫(yī)改承上啟下的重要階段，需要緊緊圍繞質(zhì)量和效率，在機(jī)制轉(zhuǎn)換和管理創(chuàng)新上下功夫。

一是以整合促高效，實(shí)現(xiàn)資源集約化。東至以縣域全民健康信息互聯(lián)互通和資源共享互認(rèn)為目標(biāo)，利用“市場換資源”，以詢價(jià)方式獲取農(nóng)業(yè)銀行東至分行無償提供建設(shè)資金4200萬元，按照全縣居民醫(yī)療服務(wù)、健康管理、公共衛(wèi)生“一張網(wǎng)”的思路，初步建成“智慧東至”平臺(tái)下的東至縣健康大數(shù)據(jù)中心，打破各院區(qū)間的圍墻和各部門間的壁壘，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)人力和物資資源共享、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)、結(jié)果互認(rèn)共享。建成綜合保障儲(chǔ)配中心（中心藥房），實(shí)現(xiàn)總醫(yī)院各院區(qū)藥品“五統(tǒng)一”（統(tǒng)一藥品目錄、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一藥款支付、統(tǒng)一藥事服務(wù)），藥品實(shí)行“掃碼進(jìn)、掃碼出”。

二是以規(guī)范促管理，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營集中化。總醫(yī)院負(fù)責(zé)落實(shí)政府辦醫(yī)職責(zé)，負(fù)責(zé)全縣醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)防融合;行使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)，以及公立醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營收益分配權(quán)等。總醫(yī)院依法實(shí)施事業(yè)單位法人登記，總醫(yī)院院長為獨(dú)立法定代表人，院區(qū)法定代表人由總醫(yī)院法定代表人擔(dān)任。制定了《東至縣總醫(yī)院職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》、《總院各部及各院區(qū)職能權(quán)責(zé)清單》，組建總醫(yī)院四梁八柱。

三是以協(xié)同促發(fā)展，實(shí)現(xiàn)服務(wù)集成化。成立總醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)和醫(yī)療、護(hù)理等7個(gè)專項(xiàng)質(zhì)量控制委員會(huì)。制定醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)決策、控制、執(zhí)行三個(gè)層面的閉環(huán)管理。落實(shí)“兩個(gè)允許”要求，全面推開薪酬制度改革。建立外部績效考核與內(nèi)部考核協(xié)同機(jī)制，在總醫(yī)院各院區(qū)探索實(shí)行“條塊結(jié)合”的復(fù)合型績效管理模式。總醫(yī)院由縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組考核，總醫(yī)院對(duì)各院區(qū)進(jìn)行考核，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，充分調(diào)動(dòng)院區(qū)和醫(yī)務(wù)人員積極性。

四是以統(tǒng)一促統(tǒng)管，實(shí)現(xiàn)總院集群化。實(shí)行人員、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、績效、信息“六統(tǒng)一”管理。對(duì)人事管理、崗位設(shè)置、人才調(diào)配、人員招聘和人才引進(jìn)、業(yè)務(wù)考核、職稱評(píng)聘等工作統(tǒng)一管理，實(shí)行編制統(tǒng)管、崗位統(tǒng)籌。建立總醫(yī)院統(tǒng)一財(cái)務(wù)、預(yù)算、內(nèi)控、價(jià)格、成本、績效管理等制度，融合公立醫(yī)院和基層醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度。明確總醫(yī)院和各院區(qū)的責(zé)任，進(jìn)一步統(tǒng)一、規(guī)范財(cái)務(wù)、各類資金管理。對(duì)各院區(qū)全部資產(chǎn)進(jìn)行信息化統(tǒng)一管理，實(shí)行資產(chǎn)可統(tǒng)可分，統(tǒng)一、科學(xué)管理。

（作者系安徽省池州市東至縣委書記）