活血滌痰利腦湯聯合尼莫地平對高血壓腦出血患者術后神經功能的影響

沈偉，范家權

(六安市中醫院神經外一科，安徽 六安 237000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓的嚴重并發癥之一，有著較高的致殘率、致死率，嚴重危害中老年人的生命健康[1]。微創血腫清除術已成為HICH的主要治療方法，能夠迅速清除血腫，改善腦組織壓迫并減輕神經功能損害，但僅依靠外科手術無法清除血腫周圍繼發性產生的氧自由基及炎性因子，術后氧化應激及炎癥反應過度激活仍會持續造成神經功能的損害[2-3]。因此，術后結合藥物予以綜合治療尤為重要。尼莫地平是一種吡啶類鈣離子拮抗劑，具有擴張血管、改善微循環、減少血腫及減輕炎癥反應的作用，有利于保護中樞神經組織，但單獨應用獲益有限[4]。中醫認為，腦出血的基本病機在于臟腑氣血失調、氣血上逆、血不循經、瘀血溢于脈外，進而致使清竅蒙蔽、神明失養，應行活血化瘀、豁痰醒腦之治法[5]。本研究擬通過觀察活血滌痰利腦湯聯合尼莫地平在HICH患者微創血腫清除術后的應用效果，為HICH患者術后的綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2020年12月100例在六安市中醫院接受微創血腫清除術的HICH患者的臨床資料。納入標準：(1)符合HICH診斷標準[6]，并經頭顱影像學(CT或MRI)確診；(2)于發病48 h內完成微創血腫清除術；(3)術后無嚴重并發癥；(4)有明確的高血壓既往史。排除標準：(1)其他原因如腦部外傷、動脈瘤所致的腦出血；(2)不明原因腦出血者；(3)小腦、腦干或者蛛網膜下腔出血者；(4)伴嚴重自身免疫系統疾病者；(5)惡性腫瘤患者；(6)伴嚴重全身感染者；(7)術中及術后48 h內死亡者。根據治療方法不同將入組患者分為對照組(n=50)與觀察組(n=50)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法

兩組均接受微創血腫清除術，術后予以降顱內壓、營養腦細胞、抗感染等常規處理。此外，對照組予以尼莫地平注射液(山東新華制藥股份有限公司)治療，每次8 mg， 1次/d，溶解于500 mL生理鹽水中，持續靜脈泵注。

觀察組在以上治療基礎上加用活血滌痰利腦湯口服，活血滌痰利腦湯成分：丹參30 g、黃芪30 g、郁金12 g、石菖蒲12 g、天麻12 g、三七10 g、川芎10 g、山楂12 g、膽南星10 g、防風10 g、紅花10 g、全蝎10 g，每日1劑，水煎取汁200 mL，分兩次熬制，經胃管給藥。兩組均連續治療14 d。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標

(1)神經功能：采用格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS)[7]、美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[8]、Fugl-Meyer運動功能量表[9]分別評價患者昏迷程度、神經功能缺損程度、運動功能，治療前后各進行1次。(2)腦血流動力學：應用腦血管功能分析儀(MEDENGCBA CV-300型)檢測患者腦血流動力學參數，包括腦血管平均血流、腦血管平均流速及血管外周阻力，治療前后各進行1次。(3)血清學指標：采集患者空腹外周靜脈血，離心(3 000 rpm，10 min)留取血清，采用酶聯免疫吸附法進行可溶性細胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、活性氧簇(reactive oxygen species，ROS)水平的測定，試劑盒分別為上海鈺博生物科技、云克隆科技、上海江萊生物科技有限公司產品。(4)不良反應：記錄兩組藥物不良反應。

1.4 療效評價

療效分四個等級[10]。痊愈：治療后NIHSS評分降低91%～100%，同時病殘等級屬于0級；顯效：治療后NIHSS評分降低46%～90%，同時病殘等級屬于1～3級；有效：治療后NIHSS評分降低18%～45%；無效：治療后NIHSS評分降低不超過17%。將痊愈、顯效、有效合計為總有效，計算總有效率。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率為92.00%，高于對照組的76.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組神經功能比較

治療前，GCS、NIHSS、Fugl-Meyer評分比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組GCS、Fugl-Meyer評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組GCS、Fugl-Meyer評分比治療前增高(P<0.05)，NIHSS評分比治療前降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經功能評分比較

2.3 兩組腦血流動力學比較

治療前，兩組腦血管平均流量、腦血管平均流速、血管外周阻力比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組腦血管平均流量、腦血管平均流速高于對照組(P<0.05)，血管外周阻力低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組腦血管平均流量、腦血管平均流速相比治療前顯著增高(P<0.05)，血管外周阻力顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦血流動力學比較

2.4 兩組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較

治療前，血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平低于對照組(P<0.05)；兩組治療后血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平相比治療前顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較

2.5 不良反應比較

治療期間，觀察組出現消化道反應3例，頭暈頭痛2例，皮疹2例，不良反應發生率為14.00%(7/50)；對照組消化道反應1例，頭暈頭痛2例，皮疹1例，不良反應發生率為8.00%(4/50)。兩組藥物不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.919，P=0.338)。

3 討論

HICH是臨床常見的危重癥之一，外科手術是其最有效的治療手段。尼莫地平能夠減少腦血腫及周圍水腫體積，從而有助于術后神經功能恢復[11]。研究[12]表明，中醫藥治療HICH患者，能夠改善患者腦部功能，促進神經功能恢復，改善患者預后。

中醫認為，HICH屬于“出血性中風”范疇，病機主要在于機體臟腑功能失調，氣血升降逆亂，致使血液循經和經絡受阻，瘀血溢于脈外，進而造成清竅蒙蔽、神明失養，應行活血化瘀、疏經通絡、豁痰醒腦之治法[13]。活血滌痰利腦湯中，丹參為君藥，活血化瘀通經、安神；以黃芪作為臣藥，能夠補氣固表、行氣活血；佐以郁金活血化瘀、行氣止痛；天麻熄風通絡、平肝潛陽；石菖蒲醒神益智、開竅豁痰；山楂利水滲濕、清熱涼血；膽南星通腑瀉熱、祛風化痰、開竅醒神；防風發汗解表；川芎、紅花、三七活血化瘀、通經活絡；全蝎鎮驚熄風、通絡止痛；諸藥合用共奏活血化瘀、疏經通絡、豁痰醒腦之功效。本研究顯示，治療后，觀察組患者的治療總有效率及GCS、Fugl-Meyer評分均高于對照組，而NIHSS評分低于對照組，表明活血滌痰利腦湯改善了患者神經功能，臨床療效得到提高，這與活血滌痰利腦湯的組方成分密切相關。活血滌痰湯既益氣固表，又活血化瘀，祛風通經活絡，攻補兼施，從而促進機體恢復。現代藥理研究[14-15]表明，丹參能夠松弛血管，增加腦灌注血流量，減輕神經損傷；黃芪中黃酮等有效成分具有抗炎、抗氧化應激的作用，并能夠改善腦血液循環；川芎、紅花等能夠改善血循環，保護腦組織缺血再灌注損傷，利于神經功能恢復。由此可見，活血滌痰利腦湯能發揮多角度、多靶點作用而緩解HICH患者病情。

本研究顯示，相比單用尼莫地平，聯合應用活血滌痰利腦湯后，患者腦血管平均血流量、腦血管平均流速增高，血管外周阻力降低，這可能是因為活血滌痰利腦湯中的中藥成分能夠改善缺血部位循環，促進血腦屏障功能恢復，進而增高腦組織灌注量。王磊等[16]報道，活血化瘀法能夠改善HICH患者腦血流動力學，促進患者神經功能恢復，與本研究基本一致。

炎癥反應與氧化應激在HICH患者神經損傷的病理過程中發揮著重要作用[17]。腦出血發生后，病灶區可快速形成血腫，引起周圍腦神經細胞死亡，并造成再灌注損傷，使得炎性因子大量合成與釋放，引發全身炎癥反應，與此同時病灶區域產生大量氧自由基，共同促進細胞大量死亡，導致腦神經細胞損傷。因此，改善炎癥因子及氧化應激指標水平對HICH治療效果有著重要意義。sICAM-1是介導炎癥細胞的重要細胞因子，血清sICAM-1水平與HICH患者的神經損傷程度及預后顯著相關[18]。MMP-9是MMP家族的重要成員，能夠誘發大腦屏障破壞，促進炎癥細胞浸潤，從而加劇血腫區域的炎癥反應。張建輝等[19]研究顯示，MMP-9在HICH患者血液中表達顯著增高，并且與腦損傷程度具有相關性。ROS是一種含氧的化學活性物質，腦出血后，周圍腦組織受到血腫壓迫，使得局部血流量降低，引起缺血性損傷，進而誘導細胞膜磷脂中不飽和脂肪酸發生過氧化，產生大量ROS[20]。本研究顯示，治療后，觀察組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平顯著低于對照組，表明聯用活血滌痰利腦湯可減少炎癥反應，緩解腦出血所致的氧化應激及氧化損傷。

綜上，活血滌痰利腦湯聯合尼莫地平對HICH微創血腫清除術后療效較好，可改善腦血管功能，促進神經功能恢復，這可能與炎癥反應和氧化應激水平的減輕有關。