目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術后多模式的鎮痛效果評價

支運來，蔡成寬，吉振帥，孫方滸

0 引 言

腹腔鏡手術因其相對開放手術創傷更小，術后恢復快，因此在臨床上得到了廣泛應用，但患者同樣面臨術后疼痛的困擾，并影響了術后患者康復[1]。針對腹腔鏡手術術后鎮痛的研究表明，在腔鏡膽囊切除和婦科腔鏡手術術后，給予患者更好的術后疼痛管理能明顯加速患者康復，減少住院時間[2-3]。腔鏡單孔膽囊切除術后手術部位局麻鎮痛[2]及單孔胸腔鏡肺癌根治數局部平面阻滯麻醉[4]在臨床取得了良好效果。手術部位局部麻醉結合靜脈或口服給藥方式的多模式術后鎮痛方式，逐漸取代不良反應較多的單一靜脈給藥術后鎮痛。單孔腔鏡腎上腺切除術后多模式鎮痛的研究臨床較少。目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術是一種更加微創的新式單孔單通道術式，相對于傳統的四孔法或三法腎上腺切除術，具有組織創傷更小，更美觀，術后恢復快等優點[5-6]。為探討目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術后應用羅哌卡因局部注射聯合吲哚美辛栓鎮痛效果及促進加速康復的作用，本研究選取本院接受目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術患者進行前瞻性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年4月在本院住院治療，接受目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術的患者60例，按照隨機、雙盲原則以隨機數字法分為聯合組與對照組，每組30例。隨機雙盲方法：采用SPSS軟件生成隨機數字，將生成的隨機數字號碼放入信封后密封，在術后鎮痛方式實施前由研究助手打開。納入標準：①腎上腺腫物直徑≤4 cm，并為腎上腺良性病變；②體質指數為18～23.9 kg/m2；③年齡為20～65周歲；④所有患者經目標性后腹腔鏡單孔單通道手術完成；⑤美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①嚴重心肺疾病；②凝血功能障礙；③脊柱側彎畸形。采用視覺模擬評分法 (visual analogue,scale，VAS)對術后疼痛進行評分：評分為0～10分，0分：無痛；3分以下：輕微疼痛，尚能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠；7～10分：有逐漸強烈的痛感，疼痛難忍，嚴重影響睡眠和食欲；10分難以忍受的疼痛[7]。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準(批準號：KY20171114001)，所有患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法氣管插管全身麻醉。健側臥位，升高腰橋。在第12肋下1 cm、腋中線稍靠后處橫行切開皮膚1.5 cm。緊靠切開皮膚點，以B超探查腎上腺腫物定位，用18G穿刺針向腎上腺腫物方向進針，至腎上腺腫物包膜；如腎上腺腫物超聲分辯不清，可在超聲引導將穿刺針穿刺至腎上極后外側處。穿刺針邊退邊以美蘭(0.25 mg/mL)標記。經切口沿穿刺方向插入氣腹針至后腹膜間隙，壓力14 mmHg,充氣擴大間隙。將一個12 mm Trocar穿刺至后腹腔間隙，以帶操作孔的單孔腹腔鏡直視下沿標記分離形成一條直達或接近目標器官通道，再沿目標器官分離形成空間，完成手術。具體執行方法按文獻[5]方法實施手術。

1.2.2 鎮痛方式聯合組：手術完成后，沿操作通道留置腹膜后引流管一根，即抽取0.3%羅哌卡因15 mL，在引流管周圍0.5 cm對稱兩點，B超引導下以18G穿刺針沿單孔通道在皮膚、皮下各層注射；在術后2 h點給予吲哚美辛栓50 mg納肛。對照組:在患者術后2 h點給予吲哚美辛栓100 mg納肛。

1.3 觀察指標①疼痛評分比較：在術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h，由同一名不知道患者分組的護理人員采用VAS法評估。②對比2組術后嘔吐發生率、術后排氣時間、下床時間、住院時間。③治療疼痛滿意度：采用自制滿意度評分表比較2組患者止痛滿意度。滿意度評分(0～100分)：滿意(≥75分)、一般(≥60分，<75分)、不滿意(<60分)，總滿意率=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。

2 結 果

所有患者都經目標性單孔單通道后腹腔鏡手術完成，無中轉開放手術。

2.1 術后疼痛評分比較術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h各時間點，聯合組VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。見圖1。

與對照組比較，*P<0.05圖1 目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術后鎮痛效果比較

2.2 術后觀察指標比較聯合組術后排氣時間、下床時間、術后住院時間均短于對照組(P<0.05)，2組術后嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術后觀察指標比較

2.3 術后止痛滿意度比較聯合組患者止痛滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術后患者止痛滿意度比較

3 討 論

腎上腺腫物是臨床上常見的泌尿外科疾病之一，具有高發病率，通常需要手術治療。Gagner等[8]1992年報道了腹腔鏡下腎上腺腫物切除術，腹腔鏡技術在腎上腺疾病應用逐漸廣泛。Mercan等[9]1995年報道了經后腹腔腎上腺切除的手術經驗。腹腔鏡技術腎上腺切除術因其創傷小，術中出血少，術后恢復快等優點，已成為腎上腺病損切除的“金標準”[10]。

本院泌尿外科原創設計的目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術，以建立一個直達目標器官的手術單通道，進一步減少患者創傷刺激，手術有更強的目標指示性。目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術符合加速康復外科(ERAS)更加微創、減少創傷應激等理念。術后疼痛管理也是加速康復外科的重要內容。術后疼痛會引起患者的精神緊張和恐懼心理引起的機體應激，影響患者內分泌功能和代謝狀態，從而對傷口愈合不利[11]。術后疼痛會導致患者不愿意早期下床活動，影響了機體各器官功能恢復。楊楠等[12]研究表明在全腔鏡食管癌術后靜脈應用氟比洛芬酯能明顯減輕術后炎癥反應，緩解患者術后鎮痛并對患者術后快速康復有重要作用。在肩袖修補術后關節內注射倍他米松聯合羅哌卡因，能明顯減輕患者24 h內的疼痛[13]。根據加速康復外科理念，圍術期鎮痛倡導以減少阿片類藥物使用，采用多模式鎮痛的方式[14-15]。Ali等[16]研究表明腹腔鏡膽囊切除術后0.5%布比卡因穿刺點周圍局部注射，能顯著減輕患者術后早期疼痛感。Karaduman等[17]在經皮腎穿刺腎結石術后穿刺通道注射0.25%布比卡因和嗎啡混合液能有效控制術后疼痛，較少鎮痛藥物使用。胡靜萍等[18]在腹腔鏡前列腺癌根治術應用多模式鎮痛，可以加速胃腸道恢復時間，縮短住院時間。潘婧如等[19]研究在腹腔鏡膀胱癌根治術應用多模式鎮痛，加速了患者術后康復。有研究表明切皮前羅哌卡因切口局部浸潤可有效減輕腹腔鏡膽囊切除術48 h內急性痛,且安全性較高[2]。腹腔鏡膽囊切除術后,患者穿刺孔局部布比卡因鎮痛效果明顯,在術后12 h內,可以降低使用其他鎮痛藥物的用量[20]。

本研究對術后患者采用了多模式鎮痛和單一鎮痛的方式，聯合組以羅哌卡因注射液術后即刻切口穿刺通道周圍淺層至深層組織局部注射，結合術后非甾體類吲哚美辛栓劑鎮痛。對照組者采用非甾體類藥物吲哚美辛栓劑止痛。經比較，聯合組患者術后疼痛評分較對照組顯著降低，且聯合組患者對疼痛控制滿意度大于對照組。聯合組患者下床活動時間早于對照組，排氣時間即胃腸恢復活動時間早于對照組，術后住院時間少于對照組。羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，具有鎮痛作用持久，起效快等優點且對人體中樞神經、心血管系統的毒性作用更小，通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯[21]，現已廣泛用于局部麻醉與止痛。羅哌卡因能幫助患者度過術后6 h內疼痛高峰期，緩解疼痛帶來的機體應激。研究表明，組織受損或炎癥狀態，受損機體局部會釋放前列腺素、白三烯、腫瘤壞死因子等致痛、致炎因子[22-23]。其中前列腺素是一種較強的致痛因子。吲哚美辛栓是一種非甾體類抗炎藥，抑制前列腺素合成酶從而減少前列腺素生成產生鎮痛效果。通過直腸給藥，吸收快速，起效快[24-25]。本研究表明，在患者獲得滿意鎮痛效果時，患者更愿意早期下床活動，胃腸道更早期恢復正常蠕動等功能，患者過渡到正常飲食的時間縮短，早期的充足營養攝入更有利于術后恢復，縮短了術后住院時間。

綜上述，目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術后采用多模式鎮痛，經濟、安全、實用性強，患者滿意度高，有利于加速患者術后康復，值得臨床推廣。