上海市奉賢區不同地域社區衛生服務中心全科醫生工作負荷情況調查分析

顧春妹 金志萍 邱佳萍 張潔 金玲怡 宋青

摘 要 目的：通過對上海市奉賢區不同地域社區衛生服務中心全科醫生工作負荷情況進行調研，為優化全科醫生績效考核方案與激勵政策提供建議。方法：于2019年8—9月將上海市奉賢區22家社區衛生服務中心按照所在地域劃分為偏遠農村社區衛生服務中心、一般農村社區衛生服務中心、城鄉接合部社區衛生服務中心和城區社區衛生服務中心，對不同類別社區衛生服務中心分別采用隨機數表法、以50%的抽樣比例進行分層抽樣，最終抽取偏遠農村社區衛生服務中心4家、一般農村社區衛生服務中心社區4家、城鄉接合部社區衛生服務中心2家，共11家（D類社區原本只有1家，無須抽取）納入本次調查。通過微信在線推送調查問卷，在規定時間內由被調查的社區衛生服務中心分管副主任完成問卷并通過微信返回。共發放問卷11份，回收有效問卷11份，有效回收率100.0%。結果：偏遠農村社區衛生服務中心每萬名居民配置全科醫生人數最多，平均為（7.10±3.20）名。2018年全科醫生基本醫療服務、公共衛生服務項目每萬人口標化工作量最高的為偏遠農村社區衛生服務中心，家庭醫生簽約服務、人才帶教項目每萬人口標化工作量最高的為城區社區衛生服務中心，2018年各類項目每萬人口人均標化工作量最高的均為城區社區衛生服務中心。結論：城區社區衛生服務中心全科醫生人均所需承擔的基本醫療服務、公共衛生服務、家庭醫生簽約服務及人才帶教方面的工作負荷均較高，除考慮地域因素外，還應合理核定全科醫生工作負荷，并進一步完善與工作負荷相匹配的績效激勵機制。

關鍵詞 地域特征；全科醫生；工作負荷

中圖分類號：R192.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）12-0011-04

Investigation and analysis of workload of general practitioners in community health service centers in different regions of Fengxian District of Shanghai

GU Chunmei1， JIN Zhiping1， QIU Jiaping2， ZHANG Jie2， JIN Lingyi2， SONG Qing2（1. Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 2. General Practice Department of Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the workload of general practitioners in community health service centers in different regions of Fengxian District of Shanghai， so as to provide the suggestion for optimizing the performance appraisal scheme and incentive policy of general practitioners. Methods： From August to September 2019， 22 community health service centers in Fengxian District， Shanghai were divided into the remote rural community health service centers， general rural community health service centers， urbanrural junction community health service centers， and urban community health service centers according to their location， the random number table method was adopted for different types of community health service centers， the stratified sampling was conducted with 50% sampling proportion， finally， 4 remote rural community health service centers， 4 general rural community health service center communities， and 2 urban-rural junction communities were selected， and a total of 11 community health service centers were included in the survey （there was originally only one class D community， so there was no need to extract）. Questionnaires were distributed online through WeChat， and completed by the vice director of the selected community health service centers within a specified time and returned through WeChat. A total of 11 questionnaires were distributed and 11 valid questionnaires were collected， with an effective recovery rate of 100.0%. Results： The number of general practitioners per 10 000 residents in remote rural community health service centers was the largest， with an average of （7.10±3.20）. In 2018， the highest standardized workload of basic medical service and public health service for general practitioners per 10 000 population was remote rural community health service centers， the highest standardized workload of family doctor contract service and talent teaching project per 10 000 population was urban community health service centers， and in 2018， the highest standardized workload per 10 000 population was urban community health service centers. Conclusion： The workload of basic medical service， public health service， family doctor contract service and talent teaching of general practitioners per capita in urban community health service centers is high， in addition to considering geographical factors， the workload of general practitioners should be reasonably approved， and the performance incentive mechanism matching the workload should be further improved.

KEY WORDS regional characteristics； general practitioner； workload

全科醫生工作負荷是合理組織醫療工作、提升工作效率、制訂醫務人員薪酬的重要標準[1-2]，也是確定全科醫生人力資源配置的關鍵指標。隨著標化工作量概念的引入，基層工作負荷量能夠通過目標標化工作量或實際標化工作量進行更為精細化的測算。例如社區衛生服務中心全科醫生的年工作量理論上應為1.3～1.7萬個標化工作量，醫療機構可按此核定全科醫生人數，或在全科醫生超負荷工作時調整其薪酬水平[3]，以解決基層衛生人才分布不均或配置不足等問題。

上海市奉賢區人民政府及各社區衛生服務中心通過區級層面或機構內激勵措施的實施，對全科人才的穩定性起到了一定促進作用，但目前區域內各類社區衛生服務中心的全科人才配置是否達到均衡仍有待進一步考量。為此，本次研究通過對上海市奉賢區不同地域社區衛生服務中心全科醫生工作負荷情況進行調研，為優化全科醫生績效考核方案與激勵政策提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將上海市奉賢區22家社區衛生服務中心按照所在地域劃分為偏遠農村社區衛生服務中心（簡稱A類社區）、一般農村社區衛生服務中心（簡稱B類社區）、城鄉接合部社區衛生服務中心（簡稱C類社區）和城區社區衛生服務中心（簡稱D類社區）。于2019年8—9月對不同類別社區衛生服務中心分別采用隨機數表法、以50%的抽樣比例進行分層抽樣，最終抽取A類社區4家、B類社區4家、C類社區2家，共11家（D類社區原本只有1家，無須抽取）納入本次調查。

1.2 研究方法

經查閱文獻[4-5]和咨詢相關專家制訂《奉賢區社區衛生服務中心全科醫生工作負荷調查表》。問卷內容主要分為2個部分：（1）社區衛生服務中心轄區內人口情況及全科醫生（具有全科醫生執業資質）配置情況，包括社區衛生服務中心服務面積、服務人口、人口密度、全科醫生人數、每萬名居民配置全科醫生人數和家庭醫生人數等；（2）全科醫生工作負荷情況，包括2018年全科醫生基本醫療服務量、公共衛生服務量、家庭醫生簽約服務量及人才帶教數量等。

基本醫療服務項目包括全科門急診診療、住院診查、視力等檢查、針灸治療、推拿治療、拔火罐治療、器械類理療、換藥及清創等外科治療、家庭病床巡診、出診、舒緩療護評估與治療、急救搶救、開具中藥飲片處方、中醫辨證施治、穴位注射、穴位埋植、穴位敷貼、刮痧、燙熨及小針刀治療。公共衛生服務項目包括傳染病登記報告、肺結核患者管理、血吸蟲病患者管理、其他傳染病患者管理、新建健康檔案、開具死亡推斷書、開展健康講座、開展義診、開展健康咨詢、0～6歲兒童管理、孕產婦管理、高血壓患者管理、糖尿病前期及2型糖尿病患者管理、嚴重精神障礙患者管理、計劃生育咨詢指導、懷孕與生育信息通報及60歲以上老年人健康體檢。家庭醫生簽約服務項目包括“1+1+1”簽約、開具長處方、開具延伸處方及進行雙向轉診。人才帶教項目包括全科醫師規范化培訓基層實踐學員帶教及新入職員工帶教。對問卷內第二部分相關數據進行標化及每萬人口標化工作量計算，以便進行不同類別社區衛生服務中心全科醫生工作負荷的分析與比較。

通過微信在線推送調查問卷，在推文內對問卷的內容及填寫要求進行詳細解釋，在規定時間內由被調查的社區衛生服務中心分管副主任完成問卷并通過微信返回。本次調查共發放問卷11份，回收有效問卷11份，有效回收率100.0%。

1.3 研究工具

1.3.1標化工作量賦值

（1）參照《上海市社區衛生服務中心基本項目標化工作量指導標準（2014版）》（簡稱《上海標化標準》），對標4類社區的基本醫療服務項目、公共衛生服務項目、家庭醫生簽約服務項目及人才帶教項目，《上海標化標準》內有該項目且列明標化工作量賦值的，直接采用該賦值（具體項目及其賦值不再展開介紹）。

（2）項目不在《上海標化標準》內，但根據其項目類別及內涵能在《上海標化標準》中找到相似項目的，參考相似項目的標化工作量進行賦值。只有1個相似項目時，直接參照該相似項目賦值，有2個及2個以上相似項目時，以相似項目標化工作量賦值的平均值作為該項目的標化工作量賦值。

這些項目包括視力等檢查（相似項目為心電圖，標化工作量賦值為1），換藥及清創等外科治療（相似項目為清創包扎、清創縫合，平均標化工作量賦值為2），開具中藥飲片處方、開具長處方、開具延伸處方（相似項目均為簡易門診，標化工作量賦值為0.5），雙向轉診（相似項目為全科門診，標化工作量賦值為1）。

（3）項目不在《上海標化標準》內，也無法在《上海標化標準》中找到相似項目的，參考上海市其他區域社區衛生服務中心的相關項目賦值。

這些項目包括中醫辨證施治（標化工作量賦值為1.5）、穴位注射（標化工作量賦值為2）、穴位埋植（標化工作量賦值為2）、穴位敷貼（標化工作量賦值為1.5）、刮痧（標化工作量賦值為1.5）、燙熨（標化工作量賦值為1）及小針刀治療（標化工作量賦值為4）。

（4）當該項目不在上述所有范圍內，則依據所需消耗的人力及時間進行賦值。參照《上海標化標準》內全科醫生1人次8 min的平均門診時間及上海醫療服務價格比價體系[6]中上海醫務人員每天工作6 h、1個月平均工作22 d的相關標準，全科醫生每天可開展45人次的全科門診，即全科醫師規范化培訓基層實踐學員帶教及新入職員工帶教標化工作量賦值標準均為45。

全科醫師規范化培訓基層實踐學員帶教時間為16周（每周工作5 d），帶教工作量約占全科醫生日常工作量的40%（經咨詢5名帶教全科醫生后取平均值），全科醫生進行1名學員帶教的標化工作量賦值為1 440（16×5×45×0.4）。新入職員工帶教時間為1.5個月，帶教工作量約占全科醫生日常工作量的30%（經咨詢5名帶教全科醫生后取平均值），全科醫生進行1名新入職員工帶教的標化工作量賦值為445.5（1.5×22×45×0.3）。

1.3.2標化工作量計算

將各社區衛生服務中心各項目工作量乘以對應標化工作量賦值即為各項目標化工作量，對各項目標化工作量進行求和即為該類項目標化工作總量。將各類社區衛生服務中心所有項目標化工作總量的總和除以該類社區衛生服務中心服務總人口即為各類項目每萬人口標化工作量。

將各社區衛生服務中心各類項目標化工作總量除以該社區衛生服務中心全科醫生/家庭醫生總人數即為該類項目人均標化工作量。將各類社區衛生服務中心各類項目人均標化工作量除以該類社區衛生服務中心服務總人口即為各類項目每萬人口人均標化工作量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 轄區內人口情況及全科醫生配置情況

A類社區人口密度最低，平均為（0.10±0.06）萬人/km2，D類社區最高，為0.34萬人/km2。A類社區每萬名居民配置全科醫生人數最多，平均為（7.10±3.20）名，B類社區最少，平均為（2.95±1.01）名（表1）。

2.2 全科醫生工作負荷情況

2018年全科醫生基本醫療服務、公共衛生服務項目每萬人口標化工作量最高的為A類社區，家庭醫生簽約服務、人才帶教項目每萬人口標化工作量最高的為D類社區（表2）。

2018年各類項目每萬人口人均標化工作量最高的均為D類社區（表3）。

3 討論

3.1 不同地域全科醫生配置情況

由表1可知，偏遠農村地區（A類社區）的全科醫生人數為（16.00±4.69）名，城區（D類社區）全科醫生人數為44.00名，說明不同地域全科醫生人數存在明顯差異。以往研究顯示，全科醫生的數量分布具有顯著城鄉差異，超六成的全科醫生集中在城區社區衛生服務中心，郊縣與農村地區社區衛生服務中心全科醫生數量較少[7-8]。全科醫生需通過在綜合性醫療機構的臨床實踐獲取工作經驗，而大部分綜合性醫療機構均分布在城區，因此農村地區全科醫生的成長空間會受到一定限制[9]。

《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》[10]要求，2030年每萬名居民應配置5名全科醫生。本次調查中，城區（D類社區）每萬名居民擁有約3.20名全科醫生，一般農村地區（B類社區）每萬名居民擁有約（2.95±1.01）名全科醫生，偏遠農村地區（A類社區）每萬名居民擁有約（7.10±3.20）名全科醫生，說明全科醫生人才隊伍建設工作初具成效，后續應考慮如何完善全科醫生激勵機制，使全科醫生更加積極主動地為城鄉居民提供服務。

3.2 不同地域全科醫生工作負荷情況

2018年全科醫生基本醫療服務、公共衛生服務每萬人口標化工作量最高的為偏遠農村地區（A類社區），家庭醫生簽約服務、人才帶教每萬人口標化工作量最高的為城區（D類社區），說明農村地區居民的基本醫療及公共衛生服務需求較高，與莊瑋等[11]的研究結果一致。

2018年各類項目每萬人口人均標化工作量最高的均為城區（D類社區），城區社區衛生服務中心在地域、全科醫生人數、簽約宣傳力度等方面的優勢使其在家庭醫生簽約工作方面走在了前列，簽約工作成效也領先于農村社區[12]。部分城區社區衛生服務中心作為全科醫師規范化培訓基層實踐基地[13-14]，除日常診療工作外，還肩負臨床醫學生及轉崗醫生的全科醫療實踐及基本公共衛生服務實踐等任務[15]，農村社區衛生服務中心由于場地、設備、師資等各方面的限制，大多無法承擔全科醫師規范化培訓基層實踐基地的工作任務，因此相關工作負荷較輕。

綜上所述，由于城區社區衛生服務中心全科醫生人均所需承擔的基本醫療服務、公共衛生服務、家庭醫生簽約服務及人才帶教方面的工作負荷均較高，在相同的人員經費匹配下，必然會導致標化工作量單價的下降[3]，降低全科醫生的工作積極性。因此，除考慮地域因素外，還應合理核定全科醫生工作負荷，并進一步完善與工作負荷相匹配的績效激勵機制。

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