城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險中數(shù)據(jù)賦能場景應用的探索和思考——以“滬惠保”為例

陳丹沛 胡瓔珞 上海市醫(yī)保局

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，是指以商業(yè)保險公司為主體，聯(lián)合第三方運營平臺，在政府相關機構(gòu)的配合下推出的以相對優(yōu)惠的價格向參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民和職工銷售的一類醫(yī)療保險產(chǎn)品，其雛形為2015年深圳推出的“重特大疾病補充醫(yī)療保險”。2020年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，“促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給”。隨后，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險作為促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的嘗試，在各地迅速發(fā)展，且基本基于互聯(lián)網(wǎng)保險形式推開。《中國保監(jiān)會關于印發(fā)〈互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務監(jiān)管暫行辦法〉的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2015〕69號）提出，要“依托互聯(lián)網(wǎng)和移動通信等技術，通過自營網(wǎng)絡平臺、第三方網(wǎng)絡平臺等訂立保險合同、提供保險服務的業(yè)務”，借助互聯(lián)網(wǎng)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險實現(xiàn)了低價格、低投保門檻、高保障的特征。

“滬惠保”作為上海推出的首款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，政策延續(xù)自2017年起試點的職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品，在互聯(lián)網(wǎng)保險的形式上，更進一步強化數(shù)據(jù)賦能、應用牽引，聚焦部門之間數(shù)據(jù)共享、同向發(fā)力，提升市民群眾的體驗和感受度。自2021年4月27日推出，上線24小時投保量就突破150萬人；集中投保期內(nèi)，投保人數(shù)合計超過739萬人，廣受關注。

一、產(chǎn)品設計理念的數(shù)據(jù)賦能場景應用

首先是變革設計理念，以社會保險的邏輯設計商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。我國商業(yè)健康險長期處于保費高、賠付率低，且通常將非健康人群排除在外的尷尬局面中。商業(yè)保險為防止逆向選擇，核保嚴格，只挑選健康人群，將真正需要獲得額外保障的人群排除在外，補充作用發(fā)揮有限。而基本醫(yī)保作為法定保險，通過大數(shù)法則平衡高費用人群的醫(yī)療費用，實現(xiàn)收支平衡。

“滬惠保”的產(chǎn)品設計，針對原有商業(yè)險產(chǎn)品“帶病不能買，高齡買不起”的痛點，研究并借鑒了基本醫(yī)保的邏輯來設計，以大數(shù)法則平衡必然發(fā)生的賠付風險，讓老人、帶病體等最需要的人群，得到保障。同時，允許投保人使用職工個人醫(yī)保賬戶為本人及其家庭成員購買該保險的政策，也令其更易于做出購買決定。投保數(shù)據(jù)顯示，有既往癥者占投保人數(shù)的2.6%，60周歲以上的占投保人數(shù)的33.55%，基本實現(xiàn)為帶病體、老年人群體提供保障的目標，健康體的投保比例也基本達到預期，能有效平衡賠付風險；使用個人醫(yī)保賬戶支付的占投保人數(shù)的82%，且54%是為家庭成員購買（數(shù)據(jù)來源：《“滬惠保”參保大數(shù)據(jù)圖解》，2021年6月10日，https://mp.weixin.qq.com/s/BT9oyy4YJJegV00qB BpNWw）。

其次是保障范圍精準切中投保人需求。本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的待遇保障均處于較高水平，但其“兩縱三橫”（“兩縱”是指職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩大基本醫(yī)保險種；“三橫”是指基本醫(yī)保制度、補充醫(yī)保制度和醫(yī)療救助制度三個層面）的多層次醫(yī)療保障體系，以及紅十字會少兒住院互助基金和總工會互助保障等醫(yī)療互助，均是對醫(yī)保范圍內(nèi)費用的報銷。而醫(yī)保范圍外的自費醫(yī)療費用，則容易成為誘發(fā)家庭大額醫(yī)療費用支出的風險點。在對本市近年來醫(yī)療衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)進行分析的基礎上，“滬惠保”將保障責任聚焦于自費醫(yī)療費用，相對補齊多層次醫(yī)療保障體系的短板，體現(xiàn)出“補位”作用。同時，保障具有上海特色，涵蓋質(zhì)子重離子治療費用保障充分體現(xiàn)了地方醫(yī)療優(yōu)勢。

二、產(chǎn)品價格的數(shù)據(jù)賦能場景應用

“滬惠保”為市民所接受的關鍵一點，是產(chǎn)品定價科學合理。在全體免核保、聚焦高額自費醫(yī)療費用的產(chǎn)品設計上，由于非健康體的逆向選擇，如不能以盡量低的價格吸引盡可能多的人群購買，則會造成超賠風險，影響產(chǎn)品的可持續(xù)性。定價背后包裹著一道非常復雜的邏輯計算題。本市醫(yī)保行政部門的優(yōu)勢在于長期積累的相對全量的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，在保證數(shù)據(jù)安全的基礎上，共保體成立精算組，發(fā)出精準數(shù)據(jù)“請求”，由醫(yī)保部門協(xié)助商保公司，利用全量醫(yī)保費用數(shù)據(jù)修正測算模型，進行多輪精算。精算過程中，曾出現(xiàn)過200多元、300多元的價格博弈，多部門、多機構(gòu)幾番測算、討論，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)的穿透，讓保險公司在定價上更為精準，充分惠民，最終將價格鎖定在首年115元——一個“可以觸達的最低價”。醫(yī)保部門以個人醫(yī)保賬戶購買商業(yè)保險的政策為支持，以團體投保的優(yōu)勢壓低價格、統(tǒng)一保費，實現(xiàn)較低保費、較高保障，達到價格與可持續(xù)的平衡，并得到市場認可。

三、服務全流程的數(shù)據(jù)賦能場景應用

通過醫(yī)保、銀保監(jiān)、大數(shù)據(jù)等部門的數(shù)據(jù)共享，以及共保體的協(xié)同，“滬惠保”實現(xiàn)投保、理賠、服務等全過程的數(shù)據(jù)賦能。

一是通過大數(shù)據(jù)中心信息和技術優(yōu)勢，在“一網(wǎng)通辦”基礎上，用數(shù)字化思維、數(shù)字化方式全面推進全流程的業(yè)務再造、管理再造和服務再造，加快建立適應數(shù)字化需求的發(fā)展環(huán)境。“滬惠保”通過隨申辦、支付寶、微保、微信公眾號等渠道，實現(xiàn)投保、交費、保單信息查詢、理賠、給付等保險全過程的網(wǎng)絡化，其中健康體與非健康體通過投保時授權(quán)查詢醫(yī)保大病標簽直接獲得，減少人工審核偏差，以數(shù)據(jù)調(diào)用的形式解決偏差，提高了投保體驗度和準確性。“滬惠保”投保方便可及，從技術上減少了銷售等中間環(huán)節(jié)費用，體現(xiàn)為產(chǎn)品的保費降低、讓利于民。

二是在保護個人安全隱私的基礎上，實現(xiàn)智能賠付。共保體搭建統(tǒng)一平臺，實現(xiàn)投保入口、服務、咨詢投訴及理賠管理統(tǒng)一。投保人可以通過移動端在“滬惠保”公眾號和隨申辦APP自助理賠入口拍照上傳各類單證進行理賠申請，本人不會使用的，也可由親屬代為提交。“滬惠保”堅持合法、合規(guī)、合理地開展理賠服務，按照“最小可用”原則，由個人授權(quán)查詢醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，在線驗證，線上快速理賠，結(jié)合智能化科技手段，提高服務效率，全面提升服務體驗度及滿意度。

四、采用完全共保形式，實現(xiàn)行業(yè)數(shù)據(jù)賦能場景應用

“滬惠保”采用共保體模式，由中國太保壽險上海分公司首席承保，中國人壽、新華保險、平安養(yǎng)老險、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康險、太平養(yǎng)老、建信人壽等公司的上海分公司共同承保，創(chuàng)新地采用風險共擔模式，按承保份額分攤風險和保費，具有統(tǒng)一的標準，包括統(tǒng)一承保、統(tǒng)一出單、統(tǒng)一理賠、統(tǒng)一服務標準等。從機制上保障項目的可持續(xù)運營及發(fā)展，分散風險、降低成本、形成合力，最大限度地保障投保人權(quán)益，通過數(shù)據(jù)交換和共享，既凝聚太保牽頭的9家商保公司之力，又實現(xiàn)風險共擔，讓項目更有持續(xù)性。

在數(shù)據(jù)應用場景中，共保體也重視解決老年人等特殊群體“數(shù)字鴻溝”問題，從用戶視角出發(fā)，充分考慮用戶體驗，在業(yè)務流程中，讓廣大市民可感、可知、可及。共保體設置了專門的客服咨詢電話（4008955550）和咨詢專席，接聽市民群眾關于“滬惠保”的咨詢問訊。共保體各成員單位在滬所有網(wǎng)點共同向參保人開放服務，在線下協(xié)助特殊群體進行投保和理賠報案，既統(tǒng)一服務標準，又發(fā)揮眾家之長。

上海自2017年起試點職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品，經(jīng)過近5年的實踐積累，在個人醫(yī)保賬戶購買商業(yè)保險的政策框架下，“滬惠保”既是專屬產(chǎn)品的延伸和發(fā)展，也是上海強化數(shù)據(jù)賦能生活應用場景，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)惠民、數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)利用，社保+商保合作推動多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的探索。