慣用手與非慣用手留置PICC對患者舒適度及并發癥的影響

郭亮，高竹林，李靈

PICC是指經貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈等穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[1]。PICC主要適用于腫瘤化療、老年患者靜脈滴注、長期靜脈滴注患者等， 尤其是需長期輸注化療藥物的腫瘤患者。因留置時間長、操作簡單、安全性高，被廣泛用于臨床，但穿刺部位、肢體選擇和留置期間的維護不當，可能引起各種并發癥，增加風險系數，影響治療效果[2]。有研究表明，置管部位的選擇對患者舒適度和導管并發癥的發生影響很大，但大多集中為肘上與肘下、左側和右側置管的對比研究[3-4]。本研究對非慣用手、慣用手肘上超聲引導下留置PICC患者置管后的舒適度及并發癥進行對比研究，以期為PICC置管最佳穿刺肢體及部位的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年8月，選取長沙市某三甲醫院胃腸腫瘤科收治的初次化療行超聲引導下PICC置管住院患者91例。所有患者置管操作及置管后3個月內導管留置期間的維護由課題組2名護士負責。納入標準：①置入導管為巴德4Fr三向瓣膜式PICC；②年齡18～75歲，無認知功能障礙，無置管禁忌證；③第1次進行PICC置管，且無其他中心靜脈置管史；④左、右上肢無放射治療史、血栓形成史、血管外科手術史等；⑤無乳腺外科手術史，未安裝心臟起搏器，無肢體偏癱；⑥經知情同意，愿意參與本研究。排除及退出標準：①有嚴重心、肝、腎等功能異常，病情危重無法參與研究；②不能持續參與本研究；③不具備完成本研究所需的讀寫理解能力；④導管留置期少于3個月。本研究已獲得倫理委員會批準。按照納入順序編號，根據隨機數字表將91例患者分為非慣用手置管組(1組)47例，慣用手置管組(2組)44例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1穿刺方法 非慣用手置管組和慣用手置管組均由專職置管護士按常規行PICC置管穿刺，且使用同一種敷貼。

1.2.2評價方法 ①置管后患者舒適度。采用王豐松[5]修訂的置管后舒適度評價量表評價。包括置管后穿刺部位有無疼痛、滲血；穿刺側肢體有無腫脹、麻木不適等10個條目。每個條目采用4級評分法，從“經常有”1分到“沒有”4分，得分10～40分，得分越高表明舒適度越高。②置管后并發癥。自行設計置管后并發癥評估表，包括9種臨床常見的PICC相關并發癥，如穿刺點滲血(置管后超過72 h穿刺點仍有血液滲出)、穿刺點局部感染、靜脈炎、導管尖端移位、導管脫出、中心靜脈導管相關性血流感染(Central Line Associated Blood Stream Infection，CLABSI)、導管相關性靜脈血栓、導管堵塞、導管破損/斷裂。

1.2.3資料收集方法 所有資料由經過培訓的護士收集。問卷做成電子問卷形式，患者使用平板電腦填寫，避免數據的再次錄入。研究者留取患者電話和微信，便于溝通。患者舒適度調查于置管后7 d、1個月、2個月、3個月進行，通過與患者提前溝通，于其來醫院維護時在門診收集資料。護士每次為患者維護時觀察并發癥發生情況；患者帶管期間如有并發癥發生，隨時微信告知課題組護士，由其處理或指導。本課題負責人每周檢查資料收集表，核實數據收集的準確性及完整性。本研究納入患者101例，隨訪過程中放棄治療而拔管6例，失訪3例，治療期少于3個月者1例，最后有效隨訪91例，失訪率9.9%。

1.2.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗、Fisher精確概率法，等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組PICC置管后舒適度評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間PICC置管后舒適度評分比較

2.2兩組PICC置管后并發癥發生率比較 置管期間兩組均未發生CLABSI、導管相關性靜脈血栓、靜脈炎、導管堵塞、導管破損/斷裂，其他并發癥發生率比較，見表3。

表3 兩組PICC置管后并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

隨著PICC置管技術的普及與發展，以及患者對生活質量要求的提高，置管患者的感受也開始受到關注[6]。美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)2016年指南[7]推薦，在滿足治療方案的前提下選擇管徑最細的導管，選擇非慣用手或遵循患者意愿的原則。Sharp等[8]研究發現，是否是慣用手置管對PICC置管后患者的日常活動有顯著影響。本研究中，兩組患者置管后7 d舒適度無明顯差異，但置管后1個月、2個月、3個月非慣用手置管組的舒適度評分顯著高于慣用手置管組(P<0.05，P<0.01)。置管后7 d內，患者大多手術后不久，又剛開始化療，往往還在醫院治療或在家里休養，活動范圍有限，故是否是慣用手置管對舒適度影響不大。但隨著時間的延長，患者身體狀況逐漸好轉，自理的患者活動度增加，慣用手置管常會限制活動，故而對導管的不適感上升。

本研究中，非慣用手置管組導管脫出率和穿刺點滲血發生率顯著低于慣用手置管組(均P<0.01)，兩組其他并發癥發生率無統計學差異(均P>0.05)。留置PICC患者需要注意手臂的活動幅度，避免導管脫出，導管脫出還與導管固定、敷貼選擇、是否肘上置管、患者依從性有關[9]。穿刺點滲血與患者凝血功能、是否肘上置管[10]、置管操作[11]等因素有關。本研究患者置管前凝血功能無統計學差異，未使用抗凝藥物，均是肘上置管，操作者為我院專職置管者，使用同一種敷貼。考慮并發癥的發生與患者置管側手臂的活動度有關系，慣用手肢體活動度越大，對導管的磨損及牽拉也越大，易導致脫出，患者在沐浴、穿衣、做飯等活動時，慣用手不可避免地增大活動度；此外，活動度增加會增加導管與血管壁之間的摩擦，摩擦效果具有時間累積性，最終增加血管壁的損傷和出血概率[12]。并發癥的發生也影響了患者的舒適度[13]，患者發生穿刺點滲血，會增加患者來醫院維護的頻率，增加了患者經濟和時間負擔，血液是細菌的培養皿，會增加感染的風險，同時增加了患者的心理負擔。

4 小結

舒適度是患者自身的感受，它是整體護理模式追求的目標之一，需要護患雙方共同努力。選擇 PICC 穿刺部位時要注意人性化、個體化，重視患者的生活質量，使患者身心處于舒適、滿意狀態。本研究結果顯示，使用非慣用手置管患者舒適度高于慣用手置管，并且并發癥導管脫出、穿刺點滲血發生率較低。置管操作者在選擇PICC置管穿刺部位時，在兩側上肢均無置管禁忌時，可考慮順應患者的生活習慣，遵循其意愿選擇非慣用手置管。本研究對象大多為右手慣用手，所以兩組患者左右手置管不均衡，今后的研究尚需增加左手慣用手患者，以進一步證實非慣用手置管對患者并發癥發生率及舒適度的影響。慣用手置管對患者的影響主要是在活動限制上，而患者的生活自理能力也能影響其活動，今后的研究要充分考慮此類問題。