顱內(nèi)非鞍區(qū)腫瘤腺垂體功能狀態(tài)與垂體形態(tài)改變的關(guān)聯(lián)分析

辛軍，張學(xué)魁，鄭海濤

（臨沂市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東臨沂 276401）

垂體功能低下（PI）又被稱為垂體功能減退，近年來(lái)的臨床相關(guān)研究證實(shí)，顱腦手術(shù)、動(dòng)脈瘤性腦出血、顱腦損傷等已成為腺垂體功能減退的重要病因[1-2]，越來(lái)越引起學(xué)者們的重視。 既往文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)非鞍區(qū)腫瘤患者在術(shù)前發(fā)生腺垂體功能減退的幾率可高達(dá)44.4%[3]， 但此類(lèi)患者腺垂體功能狀態(tài)與垂體形態(tài)改變之間的關(guān)系如何，相關(guān)研究并不多。基于此，本研究對(duì)我院 2015 年 1 月—2019 年 1 月收治的 118 例顱內(nèi)非鞍區(qū)腫瘤患者資料進(jìn)行回顧性研究，分析腺垂體功能狀態(tài)并探討其與垂體形態(tài)改變之間的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的118 例顱內(nèi)非鞍區(qū)腫瘤患者為研究對(duì)象。 其中男 47 例，女 71 例；年齡 22～69 歲，平均（53.8±8.2）歲；病程 2 個(gè)月～10 年，平均（2.5±1.4）年。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲且＜70 歲；（2）術(shù)前均行顱MRI 檢查且資料完整；（3）術(shù)后病理確診為原發(fā)性顱內(nèi)非鞍區(qū)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)腫瘤處于或者累及鞍區(qū)，可能影響垂體功能者；（2）患者術(shù)前已接受激素替代療法；（3）患者伴有原發(fā)性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；（4）患者既往接受開(kāi)顱手術(shù)、顱腦外傷或接受放療等。

1.2 評(píng)估腺垂體功能方法

患者入院后次日，抽取清晨靜脈血，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國(guó)西門(mén)子公司，ADVIA Centaur CP 型）檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）水平。 具體參考值如下：ACTH 參考值 4.7～48.8 μg/L；Cor 參考值 0.12～0.62 nmol/L；FT3參 考 值 3.5 ～6.5 pmol/L；FT4參 考 值11.5～22.7 pmol/L；TSH 參考值 0.35～5.5 mU/L；FSH 參考值：男 1.4～18.1 IU/L，女：卵泡期 2.5～10.2 IU/L、排卵期 3.4～33.4 IU/L、 黃體期 1.5～9.1 IU/L、 絕經(jīng)期 23～116 IU/L；LH 參考值：男 1.5～9.3 IU/L，女：卵泡期 1.9～12.5 IU/L、排卵期 8.7～76.3 IU/L、黃體期 0.5～16.9 IU/L、 絕經(jīng)期 15.9～54.0 IU/L；E2參考值： 卵泡期 15.9～144.2μg/L、 排卵期 63.9～356.7μg/L、 黃體期 55.8～214.2μg/L、絕經(jīng)期 0～32.2μg/L；T 參考值 14～76μg/L。

1.3 評(píng)估腺垂體功能減退方法

（1）腺垂體-性腺軸功能減退判定：男性血清T值小于參考值即可確診；絕經(jīng)期女性血清FSH/LH 小于參考值即可確診；非絕經(jīng)期女性如出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，E2值小于參考值同時(shí)FSH、LH 值正常或小于參考值可確診。 （2）腺垂體-甲狀腺軸功能減退判定：血清FT4值小于參考值同時(shí)TSH 值正常或小于參考值可確診。 （3）腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能減退判定：血清 Cor、ACTH 值均小于參考值可確診[4-5]。

依據(jù)腺垂體功能狀態(tài)將患者分為腺垂體功能正常組（A 組）、腺垂體功能減退組（B 組）。

1.4 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)前1 周，采用3.0 T 核磁共振儀（德國(guó)西門(mén)子公司）實(shí)施顱 MRI 檢查，常規(guī)行 T1、T2、質(zhì)子密度加權(quán)成像以及增強(qiáng)掃描。 在整個(gè)鞍區(qū)的T1加權(quán)像中再做冠狀位、矢狀位無(wú)間距連續(xù)掃描（層厚2.0 mm），矢狀位成像參考平面設(shè)定為前聯(lián)合與后聯(lián)合連線的平面。觀察內(nèi)容：（1）腫瘤部位：依據(jù)顱腦解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤起源部位分成硬膜下腦實(shí)質(zhì)外腫瘤、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤、腦室內(nèi)腫瘤。（2）垂體形態(tài)：鞍區(qū)矢狀位成像中測(cè)量垂體前后緣最大水平直線距離即垂體前后徑，再測(cè)量垂體前后徑中點(diǎn)垂直于前后徑的距離即矢狀位高徑；鞍區(qū)冠狀位成像中測(cè)量垂體左右緣最大水平直線距離即垂體寬徑。 同時(shí)，矢狀位成像上以垂體上緣形態(tài)分成平坦型、凹陷型及隆起型[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用齊性方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腺垂體功能狀態(tài)組間比較

118 例患者中有43 例術(shù)前發(fā)生腺垂體功能減退，占36.4%。其中33 例（76.7%）為單軸功能減退，分別為ACTH 軸功能減退24 例、FSH/LH 軸功能減退9例；10 例（23.3%）為多軸功能減退，分別為三軸功能減退 1 例（ACTH、TSH、FSH/LH 全軸功能減退）、雙軸功能減退 9 例 （6 例 ACTH 軸、FSH/LH 軸均功能減退，3 例 ACTH 軸、TSH 軸均功能減退）。 ACTH 軸功能減退總例數(shù) 34 例（79.1%），位居首位，F(xiàn)SH/LH 軸功能減退總例數(shù)16 例（37.2%），TSH 軸功能減退僅4例（9.3%）。

2.2 兩組垂體形態(tài)指標(biāo)比較

A、B 組中均以垂體平坦型居多， 兩組間垂體形態(tài)分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間垂體各徑線大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組的顱內(nèi)壓明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 A、B 組的垂體形態(tài)指標(biāo)比較

2.3 不同腫瘤部位的垂體形態(tài)指標(biāo)比較

118 例患者中，64 例屬硬膜下腦實(shí)質(zhì)外腫瘤，以凹陷型居多；49 例屬腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，以平坦型居多；5例屬腦室內(nèi)腫瘤，均為平坦型。見(jiàn)表2。硬膜下腦實(shí)質(zhì)外腫瘤患者的垂體矢狀位高徑為（4.04±1.19）mm，低于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)患者的（5.18±1.48）mm 及腦室內(nèi)患者的（5.47±1.63）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.202，P=0.025）。

表2 不同腫瘤部位的垂體形態(tài)[n(%)]

3 討 論

臨床上診斷腺垂體功能減退的主要依據(jù)為臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及影像學(xué)資料。 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中如外周的靶腺激素值下降，且同時(shí)伴有對(duì)應(yīng)垂體的促激素值下降，則提示該軸垂體出現(xiàn)了功能減退（如甲狀腺軸、 性腺軸）。 ACTH 及 Cor 的分泌存在晝夜節(jié)律特點(diǎn)，清晨時(shí)如血Cor＞500 nmol/L 則排除腎上腺皮質(zhì)功能減退（繼發(fā)性），如 Cor＜100 nmol/L 則可確診腎上腺皮質(zhì)功能減退（繼發(fā)性）[7]。如 Cor 值在 100～500 nmol/L，則需實(shí)施刺激試驗(yàn)。人體正常分泌生長(zhǎng)激素具有脈沖式特點(diǎn)，且會(huì)受到性別、年齡、肥胖等多種因素的影響， 故臨床上診斷生長(zhǎng)激素軸功能減退較為繁瑣，大多通過(guò)刺激試驗(yàn)，其中以胰島素耐量試驗(yàn)為診斷成年人生長(zhǎng)激素缺乏癥的金標(biāo)準(zhǔn)。但進(jìn)行胰島素耐量試驗(yàn)過(guò)程中有可能引發(fā)低血糖，對(duì)心臟病患者有潛在的危險(xiǎn)性[8]，因此臨床應(yīng)用受限。 本研究采用朱建新等[9]、Olivius 等[10]使用的方法，通過(guò)檢測(cè)外周血ACTH、Cor水平并同臨床方法結(jié)合來(lái)判斷ACTH 軸的功能。本研究并未考慮患者的生長(zhǎng)激素軸功能狀態(tài)如何，這是因?yàn)樯L(zhǎng)激素軸功能本身與非鞍區(qū)腫瘤的預(yù)后并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)， 另外此類(lèi)患者年齡普遍偏高， 如本研究中118 例患者平均年齡為（53.8±8.2）歲，多數(shù)存在心血管疾病，加之顱內(nèi)腫瘤易引發(fā)癲癇，故對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行刺激試驗(yàn)有潛在風(fēng)險(xiǎn)。 本研究結(jié)果顯示，118 例患者中有43 例（36.4%）術(shù)前發(fā)生腺垂體功能減退，其中 33 例（76.7%）為單軸功能減退、10 例（23.3%）為多軸功能減退；這與 Tartaglione 等[11]的研究結(jié)論相符。但本研究結(jié)果中ACFH 軸功能減退最為常見(jiàn)（79.1%），F(xiàn)SH/LH 軸功能減退居次（37.2%）、TSH 軸功能功能減退最少見(jiàn)（9.3%），而 Wachter 等報(bào)道FSH/LH 軸功能減退居首位。 分析差異的可能原因：上述學(xué)者是評(píng)估顱腦術(shù)后的腺垂體功能，納入對(duì)象中剔除了接受腎上腺皮質(zhì)激素替代治療者，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)ACTH 軸功能狀態(tài)發(fā)生偏倚。

本研究探討了顱內(nèi)非鞍區(qū)腫瘤是如何影響腺垂體功能的。 研究結(jié)果顯示，該類(lèi)腫瘤所致的急性或慢性顱內(nèi)壓升高，在腺垂體功能減退的發(fā)生中發(fā)揮了極其重要的作用。顱內(nèi)腫瘤占位效應(yīng)經(jīng)顱腦壓力的傳導(dǎo)而對(duì)腺垂體產(chǎn)生一種壓迫作用，長(zhǎng)期處于這種壓迫作用下，腺垂體組織可出現(xiàn)萎縮而導(dǎo)致垂體功能減退[12]。本研究結(jié)果顯示，B 組患者的顱內(nèi)壓明顯高于A 組，即腺垂體功能減退患者的顱內(nèi)壓明顯升高。臨床上的很多疾病均能導(dǎo)致垂體形態(tài)改變， 而垂體的形態(tài)、徑線指標(biāo)有助于早期診斷垂體病理性改變[13]。 本研究也探討了腺垂體功能減退和垂體形態(tài)改變間的關(guān)系。研究結(jié)果提示，118 例患者中以垂體平坦型為最常見(jiàn)（55.9%）， 其次為凹陷型 （41.5%）， 而隆起型最少（2.5%）；同時(shí)，A、B 組中均以垂體平坦型最多，但兩組間垂體形態(tài)分型以及垂體各徑線大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；可見(jiàn)腺垂體功能減退與垂體形態(tài)、徑線大小并無(wú)確切關(guān)聯(lián)性，與Undurti 等[14]的結(jié)論相符。 可見(jiàn)無(wú)論垂體處于何種形態(tài)，其功能狀態(tài)并未隨著凹陷加深或呈空蝶鞍而出現(xiàn)減退。但本研究進(jìn)一步分析腫瘤解剖部位時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤處于硬膜下腦實(shí)質(zhì)外患者的垂體矢狀位高徑要小于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤、腦室內(nèi)腫瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 分析原因可能為，硬膜下腦實(shí)質(zhì)外的腫瘤如聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤等，直接處于腦脊液的循環(huán)通路中，慢性且長(zhǎng)期的顱內(nèi)壓升高狀態(tài)導(dǎo)致垂體受壓，使其矢狀位高徑縮小。 因垂體形態(tài)、垂體矢狀位高徑二者具有良好的一致性，本研究繼續(xù)分析腫瘤處于不同部位的垂體形態(tài)是否發(fā)生改變，是否會(huì)受顱內(nèi)壓增高影響導(dǎo)致垂體受壓而使組織逐漸趨于凹陷型。 研究結(jié)果證實(shí)，硬膜下腦實(shí)質(zhì)外腫瘤患者中以垂體凹陷型最多（57.8%），腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及腦室內(nèi)腫瘤患者中均以平坦型居多 （71.4%、100%）。這說(shuō)明對(duì)于腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤等硬膜下腦實(shí)質(zhì)外腫瘤患者，隨病程延長(zhǎng)垂體形態(tài)可向凹陷型進(jìn)展；但腺垂體功能減退與垂體形態(tài)并無(wú)確切關(guān)聯(lián)。

綜上所述，腺垂體功能減退在顱內(nèi)非鞍區(qū)腫瘤患者中的發(fā)生率較高， 但腺垂體功能減退與垂體形態(tài)、徑線改變等無(wú)明顯關(guān)聯(lián)；而硬膜下腦實(shí)質(zhì)外腫瘤患者的垂體矢狀位高徑明顯降低、且以垂體凹陷型為主。