空巢老年慢性心力衰竭病人延續護理需求的質性研究

申 穎，丁 雯

1.寧夏醫科大學護理學院，寧夏750004；2．寧夏醫科大學總醫院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段[1]。在65歲以上的人口中，6%～10%的人患有慢性心力衰竭。空巢老人是指無子女或處于與子女分開居住狀態的老人[2]。2010年全國人口普查數據顯示，我國老年空巢家庭的比例達到32.64%[3]。預計到2030年，我國空巢老人將增加到2億人，占老年人口總數的90.0%[4]。該類老人缺乏子女陪伴，心理問題突出，發生健康問題的風險極高[5]。且其罹患心力衰竭后需承受空巢與疾病的雙重壓力，缺乏專業人士指導和家庭的支持，信息獲取方式單一，導致疾病反復發作，出院后30 d內再入院率高達25%[6-7]。另外，因長期與子女分居，缺少交流而產生孤獨、苦悶、抑郁等不良情緒的作用，更容易出現各種軀體和心理問題，發生心臟不良事件的風險增大，迫切需要持續護理的支持[8]。有研究表明，延續護理可減少病人的再入院次數，提高病人自我照護能力，預防不良事件的發生[9-10]。因此，本研究通過深入訪談的方法了解空巢老年慢性心力衰竭病人的延續護理需求，明確病人現存的健康問題，為今后開展個體化的延續護理服務干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取目的抽樣法選取銀川市社區的空巢老年慢性心力衰竭病人作為訪談對象。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]中慢性心力衰竭的診斷標準，且年齡≥60歲的空巢老人；②有良好的認知功能和語言交流能力;③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①合并嚴重呼吸、肝、腎功能衰竭及惡性腫瘤終末期病人；②精神疾病史者。樣本量以信息飽和，不再出現新的主題為準。最終選取11例空巢老年慢性心力衰竭病人進行訪談，編號P1～P11,受訪對象一般情況見表1。

表1 11例空巢老人一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱

本研究查閱相關文獻初步制定訪談提綱，通過對2例病人預訪談和咨詢專家確定最終的訪談提綱。訪談提綱包括：①得了這個病后對您影響最大的是什么？②這段時間您遇到哪些生活上或疾病治療上的困惑或困難？③您目前最擔心的問題有哪些？④出院后您希望繼續得到幫助或指導嗎？具體有哪些方面？⑤您希望獲得幫助的方式和途徑是什么？

1.2.2 資料收集方法

采用面對面、半結構式深入訪談收集資料。研究對象選定后，與病人及家屬溝通，約定訪談時間，訪談在獨立空間進行，保證環境安靜，不受打擾。訪談開始前向病人解釋此次訪談的目的、方法、所需時間、保密原則等，征得病人同意后對訪談內容進行錄音，訪談過程中鼓勵受訪者充分表達自己的想法，根據實際情況對訪談內容做適當調整，使其能深入表達自己的想法、感受，觀察并記錄受訪者的語氣、表情等非語言行為，每次訪談時間控制在30～40 min。

1.2.3 資料分析方法

由2名研究者分別將錄音資料轉錄為文本，并由主研究者核對2個文本是否一致。資料的收集與分析同步進行，資料分析采用Colaizzi關于現象學資料的7步分析法[12]，將錄音轉錄為文本，對反復出現的內容進行編碼并匯集，寫出詳細、無遺漏的描述，辨別相似的觀點，最后提煉出主題并返回給訪談對象進行驗證。

1.2.4 質量控制

訪談前研究者經過質性研究的培訓，已掌握了訪談的技巧和方法。選擇訪談對象時盡量選取具有代表性的病人，訪談時研究者保持中立態度。訪談后雙人對資料進行編碼，并將結果返回至訪談對象求證。

2 結果

2.1 主題一：對健康教育的需求

2.1.1 疾病的相關知識

隨著年齡的增長和疾病導致生理功能的喪失，老年人渴望獲得與疾病相關的知識。訪談對象中有9例病人對心力衰竭的病因、癥狀、治療、預防復發知識不了解。P1：“現在就是肺還是心臟大了，氣上不來，這個病就是我這個年紀得的，也不知道這個要不要做手術？”P2：“不知道這個病到底是咋得的，哪里都不疼嘛，也不知道怎么預防。”P3：“就想知道這病是怎么得的，怎么治療，這半年住了4次院了，每次住院也不能說看好吧，看得差不多了就回去了，過段時間就又復發了。”P7：“這病也不知道怎么預防復發，就是一直規規矩矩吃藥，可能就好點。” P8：“出去旅游，腿和腳踝腫得像面包一樣，使勁一按就一個坑，去腎臟內科看了，說好著呢。”P10：“我們就在電視上面看，經常講如何預防復發，也不知道對著不。”

2.1.2 藥物知識

通過訪談了解到病人均服用2種以上藥物，對藥物的用法和副作用存在疑惑，且有自行停藥、換藥的現象，服藥依從性有待提高。P5：“上次有個醫生讓我吃這個藥，1 d吃1片，這次的醫生又說1 d吃2片。”P6：“醫生讓吃3種藥，說是抗凝的，之前不是一直都吃的1種藥嗎？”P7：“吃藥還是按當時住院那樣吃，最近我沒吃降糖藥，找了個偏方，說是不用吃藥，最近我的血糖一直是5點幾。”P8：“之前有一段時間牙齦出血，我把抗凝藥停了，你說我降脂的藥還要繼續吃嗎？我前段時間停了，后來我覺得不太舒服，就又吃上了。”P9：“不知道阿司匹林這個藥有啥副作用沒？”P11：“之前一直吃的氯吡格雷，最近胃不太好，說是胃潰瘍，這一段時間把藥都停了。”

2.1.3 休息與活動指導

訪談中發現部分病人存在活動不足或過度的現象，且因疾病癥狀影響，病人的睡眠質量差。P5：“上半夜睡不著覺，兩三點才能睡著，睡著了一會自己就醒了，就再睡不著了。”P6：“1 d最多站一站,鍛煉一下，也不能跑。”P8：“一到晚上就覺得心臟不舒服，睡不著覺，不好入睡。”P9：“1 d走一萬多步呢，鍛煉的好著呢。”

2.2 主題二：改善負性情緒的需求

由于病人經歷了從家庭支柱到弱勢群體的角色轉變，且長期缺乏家庭支持，導致病人生活質量下降，易產生負性情緒，主要表現為對疾病預后的絕望和自我感受負擔。P1：“現在輕的活也干不了，失去勞動力了，又是老農民，經濟來源已經斷絕了，我就一個女兒，家庭條件也不好，唉。”P2：“現在心里很擔心，病多得很，活不了幾天了。”P3：“什么都干不了，已經失去勞動力了，心里已經想了，活1 d算1 d，對這個病也沒有什么信心。”P4：“很多年前知道心肌缺血，一直沒管，1個月前就(氣)憋的很，一咳嗽，痰里面是褐色的，沒想到這個病這么厲害，感覺很生氣，和子女也生氣(流眼淚)。”P11：“心臟說壞就壞了，也沒啥可說的了(沉默)。”

2.3 主題三：社會支持的需求

空巢老年病人與子女分隔兩地，長期缺乏子女陪伴，社交生活匱乏，他們渴望與子女多交流。P1：“子女現在都分開住了，沒在跟前。”P2：“現在一個人在家，有什么不舒服也不給家里人說，娃都沒在家，孫子在念書，不知道給誰說。”P4：“我們現在是空巢老人，兒子在外地上班(哽咽)。”P8：“我們就一個兒子，在外地，一看外地的號碼都以為是我兒子給我打電話呢。”

2.4 主題四：衛生資源服務的需求

2.4.1 期待個體化、傳統的健康服務方式

①舉辦健康講座。P1：“回去之后啥都不知道了，能不能給我們舉辦個班，給我們講講，讓我們聽聽就行。”②電話隨訪。P2：“你們要是能打電話給我們講講就好了，吃藥是咋吃，吃飯是咋吃。”P5：“希望你們有什么檢查或者體檢能給我多打電話。”③家庭訪視。P4：“最好是你們來給我們當面指導，手機鬧不明白，或者是給我們一個小冊子，現在記憶力也不好，過幾天都忘了。”P11：“還是希望你們病房的護士能給我們當面講講。”

2.4.2 社區資源的利用

有病人認為當前的社區醫療服務無法滿足自己當前的需求，期望得到更好的醫療服務。P5：“社區醫生讓我去量血壓，我沒去，社區醫生都是些小診所的，或者家庭醫生，我不放心。”P6：“我們社區醫院方便，在我們那的醫院1個月去抽1次血。”P7：“我們那邊社區的醫生我不信任，我就找之前給我看過病的大夫，聽他們的，我們那邊醫生經驗少，不信任。”

3 討論

3.1 基于評估建立個體化的健康教育計劃，提高病人健康行為的依從性

本研究的受訪對象對健康教育的需求較高，主要包括藥物和疾病相關知識方面。分析原因可能與老年病人學習能力及理解能力降低，空巢老人身邊缺乏子女的幫助和提醒，獲取醫療知識的途徑較窄，且老年慢性心力衰竭病人常伴有多種疾病，服用藥物種類多。因此，社區護士應通過教育評估制訂個性化的健康教育計劃，根據老年病人接受教育的程度，循序漸進地安排教育內容，可采取“一對一”式的教育或互動式集體健康教育的方式進行，也可針對共性的問題集中授課，以小講座、座談會等方式進行[13]，定時了解病人對疾病知識的掌握程度，并定期督導，從而改善健康教育的效果，提高病人的依從性。本研究中的空巢老年慢性心力衰竭病人傾向選擇電話、家庭訪視來獲取教育內容，了解發現便利、快捷、安全是他們選擇服務的重要因素。隨著網絡通信技術的發展，越來越多的人感受到信息化帶來的便利，但其應用存在人群差異。本研究的受訪對象是居家的空巢老年慢性心力衰竭病人，該群體對互聯網行業不了解，缺乏子女的示范和督導，對互聯網接受度低[14]。然而，互聯網有著多元化、及時性、便捷性以及安全性等多種特點，是目前健康宣教的主要手段[15]。因此，經過評估后選擇有能力使用互聯網的病人，通過推送疾病相關知識，強調戒煙等健康行為的重要性，以提高病人的自我管理能力。

3.2 重建社會支持系統，改善病人的負性情緒

空巢老年慢性心力衰竭病人由于獨居或僅與配偶居住，身邊無子女照顧，家庭功能不全，容易產生恐懼、孤獨、傷感等負性情緒，直接影響病人的睡眠及康復效果[16]。同時慢性心力衰竭病人失去勞動力，疾病治療過程漫長，需反復入院[17]，給病人造成了沉重的經濟壓力和痛苦。有研究表明，良好的社會支持對抑郁、焦慮、孤獨等心理問題有益，有助于減少空巢老年人抑郁的發生[18]。社會支持是指被其他人照顧和關懷的感覺或經歷，除了來源于家庭外，還可以來源于朋友、社區等個人或組織[19]。社會支持水平直接影響著病人的健康水平，社會支持水平越高，心理健康水平越高[20]。本研究中的空巢老年慢性心力衰竭病人很少得到來自子女的關心和照顧，孤獨失望，使其不愿意與外界交流，社會支持匱乏。因此，醫務人員應關注病人的情感需求，主動聯系病人子女或親友，提醒其多與病人交流溝通，讓病人感受到家庭的溫暖，彌補精神上的空缺；可舉辦病友交流會，發揮同伴教育與支持作用，增強其戰勝疾病的信心。此外，家庭訪視可使空巢老人和醫護人員之間建立密切聯系，適當增加家庭訪視的頻率，與病人面對面聊天談心，可緩解病人的孤獨感；鼓勵病人參加社交活動，培養興趣愛好，以改善自身存在的負性情緒。

3.3 構建醫院-社區-居家聯動延續護理模式，促進醫療衛生資源的合理利用

本研究中，大部分病人表示社區并不能滿足自身醫療需求，導致其對社區醫療服務的不信任。原因可能是我國社區衛生服務處于探索階段，地域發展不平衡，社區衛生機構的人力、設施等相對落后，病人仍傾向于去大醫院看病，從而加大了這兩者間的差距[21]。有研究顯示，醫院-社區-居家聯動延續護理模式可以提高慢性心力衰竭病人的疾病認知和自我管理能力，降低再入院率和病人心臟不良事件的發生率[22]。病人出院后由相應的社區衛生服務中心醫護人員及時與醫院護理人員交接病人健康檔案，并將信息錄入社區醫院檔案，由社區護理人員定期隨訪并舉辦健康講座；若病人病情加重或出現新發癥狀時及時與醫院護士交流，予以病人及時的救治治療，并定期去病人家中進行指導，實現對空巢慢性心力衰竭病人的無縫隙管理。同時，可以在社區設立慢性心力衰竭專病門診，以簽約家庭醫生為主體，心內科醫生進行指導和補充，安排心內科醫生到社區衛生服務中心授課，定期進行疑難病例討論，根據病人病情，為其提供最合理、有效的診療服務[23]。通過三級醫院醫務人員對基層醫務人員的協助和指導，提升社區醫務人員的專業化水平，吸引病人出院后進入社區衛生服務中心進行后續的治療與康復，從而促進病人合理利用醫療衛生資源。

4 小結

本研究通過質性研究的方法，發現空巢老年慢性心力衰竭病人對疾病認識不足，同時存在生理、心理、社會等不同層面的健康需求，且由于其人群的特殊性，對基于互聯網開展的延續護理服務接受度低。因此，醫護人員應重點關注此類人群，根據病人不同情況進行全面評估，為其提供個體化的延續護理措施，從而提高病人生活質量，降低心臟不良事件的發生率。今后可進行大樣本的問卷調查，進一步探討慢性心力衰竭病人的延續性護理需求及相關影響因素，以便實施高效的延續護理服務。