體外循環心臟手術后譫妄影響因素的回顧性研究

李 蕊，王志敏，唐 鑫，郭開云，肖 琳，張 艷*

1.南華大學護理學院，湖南421001；2.南華大學附屬第二醫院；3.南華大學衡陽醫學院病原生物學研究所

體外循環(extracorporeal circulation,ECG)是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經人工方法進行氣體交換，調節溫度和過濾后，輸回體內動脈系統的生命支持技術[1]。術后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種急性認知和注意力障礙，表現為注意力不集中、認知功能障礙、思維紊亂和意識水平改變[2]。術后譫妄的其他特征包括定向障礙、記憶受損、知覺不穩定、精神運動活動改變以及睡眠-覺醒周期的改變,通常發生在術后1～3 d,發生率為30%～80%[3-5]。有大量研究顯示，術后譫妄的發生會延長病人的住院時間，增加病人的經濟負擔，并且提高病人術后死亡率[6-8]。目前，國內有關心臟外科術后譫妄的預后研究較國外少[9]。本研究回顧性分析2017年1月—2019年12月南華大學附屬第二醫院胸心外科收治的75例體外循環心臟手術病人，分析發生術后譫妄的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年12月南華大學附屬第二醫院胸心外科收治的75例體外循環心臟手術病人為研究對象。納入標準：①接受體外循環心臟手術，年齡>18歲；②臨床資料完整(一般資料于手術期間記錄，術后停留重癥監護室護理及醫療記錄完整)；③病人無精神系統疾病，可正常溝通，無認知障礙；④既往無神經系統疾??；⑤無譫妄發作史。排除標準：①中途出院，不繼續接受治療者；②聽力嚴重受損、言語障礙等其他因素致無法正常交流者；③術后死亡；④相關資料不全者；⑤顱腦外傷及有相關手術史；⑥急性或慢性阻塞性肺疾病發病期。

1.2 譫妄診斷標準

采用美國《精神疾病診斷與統計手冊-第四版》(diagnostic and statistical manual-Ⅳ，DSM-Ⅳ)[10]推薦的意識錯亂評估方法(confusion assessment method，CAM)作為譫妄評估診斷工具。根據DSM-Ⅳ制定的標準：①急性起病且病程波動；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識水平改變，具備特征①②③或①②④，即可診斷為譫妄。

1.3 研究方法

回顧性分析2017年1月—2019年12月南華大學附屬第二醫院胸心外科收治的75例接受體外循環心臟手術病人，對可能導致術后譫妄的危險因素進行分析，包括年齡、性別、文化程度、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、住院時間、深低溫停循環時間、重癥監護室停留時間、術后血氧飽和度、機械通氣時間、術中用血量增多、手術持續時間、術后電解質紊亂、血紅蛋白濃度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 體外循環心臟手術病人的一般資料

75例接受體外循環心臟手術病人中12例發生了術后譫妄，發生率為16.0%。其中27例主動脈夾層病人中11例發生了術后譫妄，發生率為40.7%，分析術后譫妄可能與手術類型有關。病人一般資料及術后譫妄的單因素分析見表1。

2.2 術后譫妄影響因素的二元Logistic回歸分析(見表2)

表2 術后譫妄影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 性別

有研究顯示，我國主動脈夾層登記處的一項報告顯示，主動脈夾層術后發生譫妄中男性多于女性，比例大約為3.2∶1.0[11]。本研究單因素分析結果顯示，性別在譫妄組和非譫妄組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。原因可能與男女間不同的生活方式和生理差異有關。①男性抽煙的比例較大，而煙草中所含的尼古丁會刺激血壓上升，對正常的動脈血管結構造成損害，使男性患動脈粥樣硬化的可能性變大；②可能與女性自身分泌的雌激素對心臟有保護作用有關。

3.2 術后血氧飽和度

有研究指出，術后血氧飽和度低是發生術后譫妄的危險因素[12-14]?？赡苁桥c腦組織長時間缺血、缺氧，影響了腦細胞正常的代謝活動有關。因此，術后要盡快使病人的血氧飽和度保持在正常范圍,盡量縮短腦細胞缺血、缺氧的時間，盡快恢復大腦細胞的正常代謝，降低譫妄發生的風險。針對術后血氧飽和度低的病人應及時給予面罩吸氧，提高吸入氧濃度,提高氧供給和降低消耗[15]。

3.3 重癥監護室停留時間

由于體外循環心臟術后病人均要進入重癥監護室觀察，病人家屬不在身邊陪伴，病人容易對陌生的重癥監護室環境產生害怕的情緒，加之重癥監護室可能會對病人進行肢體約束、留置導尿管等術后護理措施，頻繁的護理操作、頭頂晃眼的燈光以及周圍各種機器發出的雜音都會影響病人的正常睡眠[16]，使病人的睡眠中斷，這些都會增加病人術后譫妄的發生率。因此，術后縮短重癥監護室停留時間會很大程度地提高病人的睡眠質量，減少譫妄的發生。

3.4 機械通氣時間

在機械通氣期間，持續使用鎮靜藥物會對病人的正常腦功能產生影響，而且在機械通氣期間病人還有可能會出現使用呼吸機輔助的并發癥以及呼吸機脫落等情況。因此，要盡可能地縮短病人的機械通氣時間，減少譫妄的發生[17-18]。

3.5 手術持續時間

手術時間越長，病人腦組織缺血、缺氧時間越長，神經中樞受麻醉劑抑制時間越長，病人發生譫妄的可能性就越大。因此，要盡量縮短手術持續時間，降低譫妄的發生率[19]。對有高血壓的病人在術中要嚴格監測血壓，血壓盡量控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，術前要使病人血壓保持平穩、不波動，盡量控制血壓在正常范圍。患有糖尿病的病人術后恢復時間會相對延長，甚至可能引起術后感染，所以術前要嚴格監測病人血糖。

4 小結

雖然近年來醫院對術后譫妄的發生越來越重視，但術后譫妄的發生率仍然處于較高水平。最先發現病人術后譫妄的是護士，所以今后應加強對醫院護士識別譫妄及處理譫妄技能的培訓，關注病人發生術后譫妄的影響因素，采取相應的干預措施，如在重癥監護室里擺放日歷等幫助病人建立認知；集中護理操作，即使需要在夜間進行操作，盡量將噪聲控制在20 dB以下，減少對病人睡眠的打擾，幫助病人建立正常的睡眠節律；盡量不更換床位以及護理人員；術后盡早使病人的術后血氧飽和度恢復正常，并且在保證病人呼吸不受影響的情況下盡早去除機械通氣或者采用右美托咪定等新型鎮靜劑縮短機械通氣時間。本研究中可能是樣本量較少，使高血壓史和糖尿病史這2項指標差異無統計學意義，但有高血壓和糖尿病史的病人在住院期間都要嚴格監測，從而降低體外循環心臟手術病人術后譫妄的發生率，減少住院費用，縮短住院時間，延長病人的生命，提高病人術后的生活質量。