喉罩全麻聯合超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折麻醉中的應用研究

張日鳳

（中山市中醫院麻醉科，廣東 中山 528400）

股骨近端骨折屬于老年人中常見骨折類型，包括股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等，患者中約90%年齡＞65歲，主要是由于隨著人們年齡的增加，骨質疏松癥發生率升高，股骨近端骨折發生率也隨之加大[1]。目前，臨床多主張采用手術治療，常見有人工股骨頭置換術、股骨近端防旋髓內釘術等，術中選用合適的麻醉方式十分重要，不恰當的麻醉方式可引起患者強烈不適、血流動力學波動等[2-3]?；诖?，本研究選取2019 年10 月至2020 年10 月本院收治的80例股骨近端骨折老年患者，探討喉罩全麻聯合超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月本院收治的80 例股骨近端骨折老年患者，根據治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男19例，女21例；年齡65～89歲，平均（77.03±12.41）歲。觀察組男17例，女23例；年齡66～88 歲，平均（76.84±12.39）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對照組單純實施喉罩全麻，安全入室后建立外周靜脈通路，常規監護心電，術前30 min行麻醉誘導，靜脈注射0.005 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚，依次給予0.01～0.02 mg/kg的順序咪達唑侖、0.1～0.2 mg/kg的依托咪酯、0.2～0.5 μg/kg的舒芬太尼、0.1～0.2 mg/kg 的順式阿曲庫銨。當患者意識全消、肌肉松弛輕松后置入喉罩，當通氣不佳時，更換氣管導管，觀察潮氣數值，確定喉罩對位良好，無漏氣現象時，控制呼吸，設置呼吸參數為35～45 mmHg PETCO2。觀察組在對照組基礎上聯合超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯，全麻后在恥骨結節與髂前上棘連線中外1/3處取穿刺點，使用二維便攜式超聲儀掃描，取得患肢處腹股溝韌帶處的超聲引導，分別于股三角區股神經上、下方注藥，之后自縫匠肌沿髂筋膜由外至內，多點注入30 mL濃度為0.5%的羅哌卡因，使其均勻分布。

1.3 觀察指標 比較兩組麻醉用藥情況、麻醉相關時間、不同時刻生命體征、疼痛程度評分。麻醉用藥：包括舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼等。麻醉相關時間：包括手術時間、喉罩拔除時間、麻醉清醒時間等。不同時刻生命體征：分別于入室時（T0）、置入人工氣道即刻（T1）、手術開始5 min（T2）、手術結束時（T3）測定心率、收縮壓、舒張壓等。疼痛程度評分：取一條10 cm長的線，頭部記為0 cm，表示無痛，尾部記為10 cm，表示劇烈疼痛，0～10 cm表示疼痛逐漸加重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉用藥情況比較 觀察組舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉用藥情況比較（）Table 1 Comparison of anesthesia use between the two groups()

表1 兩組麻醉用藥情況比較（）Table 1 Comparison of anesthesia use between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值瑞芬太尼（mg）20.43±2.11 25.37±3.82 7.159 0.000例數40 40舒芬太尼（μg）27.89±3.03 40.67±4.24 15.510 0.000丙泊酚（mg）245.92±20.04 384.76±22.59 29.078 0.000

2.2 兩組麻醉相關時間比較 觀察組手術時間、喉罩拔出時間、麻醉清醒時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉相關時間比較（，min）Table 2 Comparison of relevant time of anesthesia between the two groups(,min)

表2 兩組麻醉相關時間比較（，min）Table 2 Comparison of relevant time of anesthesia between the two groups(,min)

組別觀察組對照組t值P值麻醉清醒時間8.97±1.25 17.03±3.44 13.928 0.000例數40 40手術時間108.97±25.43 125.41±26.70 2.820 0.006喉罩拔除時間15.30±3.19 26.48±3.52 14.885 0.000

2.3 兩組不同時刻生命體征比較 兩組T1時段心率、收縮壓和舒張壓較T0時段顯著下降，T3時段心率、收縮壓和舒張壓較T1時段上升，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T2時段收縮壓水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其他各時段心率、收縮壓和舒張壓水平比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組不同時刻生命體征比較（）Table 3 Comparison of vital signs between the two groups at different moments()

表3 兩組不同時刻生命體征比較（）Table 3 Comparison of vital signs between the two groups at different moments()

注：與T0比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別觀察組T0T1T2T3對照組75.81±5.64 138.34±11.20 75.63±10.24 76.36±5.62 140.31±10.97 73.46±10.25指標心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）74.21±8.12 154.39±11.75 78.24±8.16 72.79±7.45 155.67±12.03 76.64±7.32 64.45±8.33a 120.37±14.22a 62.37±11.40a 62.36±7.45a 116.34±11.08a 61.88±10.97a 76.31±6.79 158.37±9.42 81.54±8.99ab 78.81±6.70 167.52±10.23 80.47±6.68

2.4 兩組疼痛程度評分比較 術后2、6、12 h，觀察組疼痛程度評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后24 h，兩組疼痛程度評分比較差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組不同時刻疼痛程度評分比較（，分）Table 4 Comparison of pain scores at different moments between the two groups(,scores)

表4 兩組不同時刻疼痛程度評分比較（，分）Table 4 Comparison of pain scores at different moments between the two groups(,scores)

組別觀察組對照組t值P值例數40 40術后2 h 4.37±1.12 5.29±1.11 3.690 0.000術后6 h 3.60±1.09 4.24±1.06 2.662 0.009術后12 h 2.05±0.84 3.76±0.98 8.379 0.000術后24 h 1.98±0.45 2.01±0.44 0.301 0.764

3 討論

老年人隨年齡的增長身體各項器官與系統功能逐漸退化，骨質呈疏松狀態，極易發生骨折，其中包括股骨近端骨折，且多數老年患者合并冠心病、高血脂、高血壓等系統性疾病，術中若未實現良好的麻醉鎮痛措施，極有可能受疼痛等刺激誘發心腦血管意外等并發癥的發生。目前，臨床上關于老年患者股骨近端骨折手術麻醉方法豐富多樣，有學者研究得出實施區域阻滯麻醉，其效果優于全麻，患者住院存活率高[4]。但也有大樣本的研究發現，區域阻滯麻醉與全麻患者死亡率相似[5]。因此，臨床需結合患者實際情況選擇個體化的麻醉方案。股骨近端骨折手術范圍包括股外側切口、髖關節周圍以及股骨等部位，主要負責支配腰叢發出的股外側皮神經、股神經以及閉孔神經等，當實施腰叢神經阻滯時，需指導患者取側臥位，多數患者無法耐受與配合，且當患者存在凝血功能障礙、使用抗凝藥史時，則加大深部血腫的風險[6]。

近來年，喉罩屬于逐漸在臨床普及的新型通氣工具，主要由充氣套囊、通氣罩等組成，與人體咽喉部結構匹配度更高，氣道密閉性良好，實施全麻時將喉罩放置于咽喉部，不會產生明顯異物感，也不會明顯刺激機體會厭、聲門、氣管黏膜感受器等，患者喉頭氣道黏膜、交感迷走神經所受損傷較小，循環反應明顯減輕。髂筋膜間隙作為一種潛在的腔隙，前、后界限分別以髂筋膜、髂腰肌為主，股外側皮、閉孔以及股神經均緊貼髂筋膜，位于髂筋膜下方覆蓋范圍內。腰叢包括閉孔、股外側皮以及股神經三大分支神經，于該處實施麻醉具有操作簡單、方便、不良反應少等優點。既往傳統的髂筋膜阻滯選擇在髂前上棘與恥骨結節連線的中外1/3處施針，在穿刺針穿過闊筋膜、髂筋膜時產生雙重突破感，通過這種感覺判斷針尖位置，向其內注射足量的局部麻醉藥物，即使與神經相距較遠，但藥物也可在髂筋膜下擴散，從而達到阻滯神經的目的[7]。但僅依靠這種盲法阻滯技術，難以保障其成功率，主要是由于有時突破感不明顯，特別是在老年患者中，可能與老年人筋膜粘連鈣化、張力下降等因素相關。近年來，隨著我國超聲技術的不斷發展，其在各個科室中均得到了普遍應用，其中包括麻醉科。與傳統方法相比，超聲引導下的髂筋膜間隙阻滯具有成功率高、起效快等優勢，能促使局麻藥物沿髂筋膜間在髂筋膜間隙內均勻分布，操作簡便，期間無需要求擺放體位，因此，降低了出血風險，適應證廣[8-9]；同時該操作在全麻后施行，不會對患者造成任何不適。其在可視化技術下可分辨針尖是否處于髂筋膜、髂腰肌之間，恰當的注射預先估量好的可局部麻醉藥物，操作人員能觀察到藥物自注射點由內向外將髂筋膜推開的整個過程，當發現局部麻醉藥物在髂筋膜上或在髂腰肌內擴散時，則重新調整針位置，確保局部麻醉藥物在正確位置內擴散，減少藥物的不必要注射量[10]。本研究中兩組患者均由同一組醫師完成手術操作，結果顯示，觀察組相關麻醉藥物用量均顯著少于對照組（P＜0.05）。提示實施聯合麻醉可明顯減少術中麻醉藥物的使用量，且對于手術部位產生的鎮痛作用顯著。在聯合有效的神經阻滯情況下，通過明顯減少麻醉中全麻藥物用量，也有助于縮短患者術后蘇醒時間，提高蘇醒質量，故觀察組麻醉相關時間明顯短于對照組（P＜0.05）。此外，高齡股骨近端骨折患者在術前往往合并基礎疾病，其中心臟疾病占比高達78.3%，肺部疾病占比達28.3%。麻醉藥物會明顯抑制患者心血管，盡管本研究中所使用的全麻誘導藥物用量較小，但兩組患者在麻醉誘導放置喉罩后心率明顯減慢、血壓明顯下降。主要是由于全麻藥物具有鎮靜、抑制心血管的作用，且置放喉罩所產生的刺激較小，不會對心血管興奮產生明顯作用。但在手術開始5 min后，觀察組血壓水平明顯升高，可能是由于觀察組使用了髂筋膜阻滯，即使是在手術開始后，所產生的疼痛刺激也較弱、心血管反應較輕相關。本研究結果顯示，觀察組術后2、6、12 h 的VAS 評分顯著低于對照組相比顯著降低（P＜0.05），也證明了聯合阻滯麻醉可明顯減輕疼痛程度，提高患者術后舒適度，應用價值較高。

綜上所述，實施該種麻醉措施具有良好的應用效果，值得臨床推廣應用。