伴發(fā)中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的抑郁障礙患者心肺耦合分析研究

宋蘇琪 ，張凱 ，周曉琴 ，劉寰忠 *

抑郁障礙是一種以情感低落為主要臨床表現(xiàn)的常見精神疾病。根據(jù)黃悅琴教授的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國抑郁障礙患病率為6.8%［1］。抑郁障礙患者常伴隨一些其他的精神癥狀，如焦慮、睡眠障礙等。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，50%～90%的重度抑郁障礙患者存在睡眠障礙［2］。睡眠障礙是改變抑郁障礙的典型癥狀，而且持續(xù)抑郁障礙的整個(gè)病程，影響抑郁障礙的療效及預(yù)后［3-4］。與不伴有睡眠改變的抑郁障礙患者相比，伴有睡眠改變的抑郁障礙患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加［5-6］。

睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、睡眠呼吸障礙、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等，其中失眠、睡眠呼吸障礙與抑郁障礙關(guān)系最為密切。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種以上呼吸道阻塞為特征的睡眠呼吸障礙，常伴有睡眠連續(xù)性障礙和白日嗜睡。兩種疾病存在癥狀的重疊，因此抑郁障礙患者的睡眠問題可能會(huì)被忽視［7-9］。目前研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者中OSAS的患病率較一般人群高，男性、高齡、肥胖是OSAS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同樣適用于抑郁障礙伴發(fā)OSAS患者［2，10］。還有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者對治療的反應(yīng)差，癥狀持續(xù)不緩解，可能是由于共病OSAS［11］。這些研究多以PSG作為睡眠監(jiān)測的手段，盡管PSG是睡眠監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際使用中存在首夜效應(yīng)、操作復(fù)雜的缺點(diǎn)，不利于臨床推廣。既往研究肯定了CPC睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)對OSAS的診斷價(jià)值［12］，因此本研究使用CPC睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估抑郁障礙患者伴發(fā)中重度OSAS和不伴發(fā)中重度OSAS的睡眠差異及伴發(fā)中重度OSAS的影響因素，探討一種更方便的測量技術(shù)在臨床工作中的使用價(jià)值。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

抑郁障礙共病軀體疾病成為影響抑郁障礙預(yù)后的重要因素。本研究采用心肺耦合（CPC）睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估抑郁障礙患者共病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的睡眠狀況，結(jié)果顯示伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙患者穩(wěn)定睡眠減少，不穩(wěn)定睡眠增加，更易出現(xiàn)軀體化癥狀，且抑郁的程度更重，因此如果能對這部分患者進(jìn)行OSAS的篩查并治療，抑郁癥狀可能得到有效改善。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年6月—2019年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院心身疾病科住院的抑郁障礙患者為研究對象。由2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科主治醫(yī)師進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的訪談并推薦入組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：18～60歲，漢族；（2）符合《國際疾病及有關(guān)健康問題的分類第十版》中抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）入組時(shí)17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）評(píng)分 ＞17 分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)分＞7分；（4）非文盲，能夠配合完成試驗(yàn)測驗(yàn)的患者；（5）入院前1周未服用抗抑郁劑或苯二氮類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心律失常的患者；（2）心肺耦合（cardiopulmonary coupling，CPC）睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)采集有效性＜80%或采集過程中斷；（3）入組前3個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重的或急性的軀體疾病者；（4）妊娠期婦女；（5）使用酒精、尼古丁或其他精神活性物質(zhì)成癮者。本研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：201705-kyxm-06），研究對象均知曉相關(guān)研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床癥狀評(píng)估 采用自制問卷（參考以往臨床研究文獻(xiàn)編制）記錄研究對象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、抑郁發(fā)作次數(shù)［13］。用簡明國際神經(jīng)精神訪談量表（Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）明確有抑郁癥狀的患者。同時(shí)使用PSQI評(píng)估最近1個(gè)月內(nèi)患者主觀睡眠質(zhì)量，PSQI得分越高，表明患者主觀睡眠質(zhì)量越差。HAMD-17評(píng)估患者抑郁程度，量表評(píng)定條目共17項(xiàng)，包括總分及軀體焦慮化、自殺、睡眠障礙、絕望感、遲緩5個(gè)因子評(píng)分，HAMD-17各個(gè)條目按照0～4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重。

1.2.2 睡眠參數(shù)收集 采用CPC睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估患者的睡眠狀況。儀器為AECG-600D型CPC設(shè)備（南京豐生永康軟件科技有限責(zé)任公司）。所有患者從入院當(dāng)晚 21：00～22：00開始記錄，次日 6：00～7：00移除儀器。將儀器佩戴于心臟右斜上方或正上方，通過背膠貼于皮膚表面。根據(jù)心率和呼吸的耦合頻率，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析生成睡眠評(píng)估報(bào)告。睡眠參數(shù)包括睡眠總時(shí)間（total sleep time，TST）、熟睡時(shí)間、淺睡時(shí)間、快速眼球運(yùn)動(dòng)（REM）睡眠時(shí)間、覺醒時(shí)間、初入熟睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI）。數(shù)據(jù)中可自動(dòng)生成“采集有效比率”指標(biāo)，若有效比率＜80%，或采集過程中有中斷，視為采集無效。

1.2.3 分組 所有患者根據(jù)AHI≥15次/h確定是否為中重度OSAS［14］，將患者分為伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組和不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析探討抑郁障礙患者的一般情況及量表評(píng)分與CPC睡眠質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性；采用二元Logistic回歸分析探討伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及PSQI、HAMD-17評(píng)分的比較 本研究共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的抑郁障礙患者102例（64.7%），其中男36例（35.3%），女66例（64.7%）；年齡18～60歲，平均年齡（44.9±14.3）歲；伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組31例，不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組71例。兩組間的性別、年齡、BMI、病程、抑郁發(fā)作次數(shù)及自殺評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組患者的PSQI評(píng)分、HAMD-17總分及軀體焦慮化評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分高于不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料及PSQI、HAMD-17評(píng)分比較Table 1 Comparison of general demographic data，PSQI and HAMD-17 scores between depressive disorder patients with and without moderate to severe OSAS

2.2 兩組患者CPC睡眠參數(shù)比較 兩組TST、REM睡眠時(shí)間、覺醒時(shí)間、初入熟睡時(shí)間、睡眠效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組患者淺睡時(shí)間大于不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組，熟睡時(shí)間小于不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CPC睡眠參數(shù)比較Table 2 Comparison of CPC sleep parameters between depressive disorder patients with and without moderate to severe OSAS

2.3 抑郁障礙患者CPC睡眠參數(shù)與PSQI、HAMD-17評(píng)分及一般人口學(xué)資料的相關(guān)性分析 TST與PSQI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、HAMD-17總分、軀體焦慮化評(píng)分、自殺評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。淺睡時(shí)間與PSQI評(píng)分、HAMD-17總分、自殺評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、軀體焦慮化評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。熟睡時(shí)間與PSQI評(píng)分、HAMD-17總分呈正相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、軀體焦慮化評(píng)分、自殺評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。REM睡眠時(shí)間與BMI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與PSQI評(píng)分、HAMD-17總分、自殺評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、軀體焦慮化評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。覺醒時(shí)間與PSQI評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、HAMD-17總分、軀體焦慮化評(píng)分、自殺評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。初入熟睡時(shí)間與軀體焦慮化評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、PSQI評(píng)分、HAMD-17總分、自殺評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。睡眠效率與PSQI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、HAMD-17總分、軀體焦慮化評(píng)分、自殺評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。AHI與PSQI評(píng)分、HAMD-17總分、軀體焦慮化評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、絕望感評(píng)分、遲緩評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、自殺評(píng)分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見表3。

表3 抑郁障礙患者CPC睡眠參數(shù)與PSQI、HAMD-17評(píng)分及一般人口學(xué)資料的相關(guān)性分析（r值）Table 3 Correlation analysis of CPC parameters with PSQI，HAMD-17 and general demographic data in patients with depressive disorder

2.4 伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否伴發(fā)中重度OSAS為因變量（賦值：不伴發(fā)=1，伴發(fā)=2）為因變量，以PSQI評(píng)分（賦值：實(shí)測值）、HAMD-17總分（賦值：實(shí)測值）、軀體焦慮化評(píng)分（賦值：實(shí)測值）、睡眠障礙評(píng)分（賦值：實(shí)測值）、絕望感評(píng)分（賦值：實(shí)測值）、遲緩評(píng)分（賦值：實(shí)測值）、淺睡時(shí)間評(píng)分（賦值：實(shí)測值）、熟睡時(shí)間（賦值：實(shí)測值）為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PSQI評(píng)分、HAMD-17總分及淺睡時(shí)間是伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 伴發(fā)中重度OSAS抑郁障礙影響因素的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of moderate to severe OSAS in depressive disorder

3 討論

OSAS是一種常見的慢性睡眠障礙，在睡眠過程中多次出現(xiàn)呼吸暫停或者減少，這種呼吸暫停和減少是由于呼吸道狹窄導(dǎo)致氣道完全或部分阻塞的結(jié)果［15］。既往研究依據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）數(shù)據(jù)，PSG是睡眠疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對檢測環(huán)境要求高、需專業(yè)技師操作、分析技術(shù)復(fù)雜，難以滿足眾多睡眠障礙患者的檢測需求。CPC睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)基于連續(xù)的心電信號(hào)，生成睡眠期間CPC動(dòng)力學(xué)頻譜圖評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，可真實(shí)地反映睡眠的生理過程［16-17］。國內(nèi)有相關(guān)研究顯示，CPC睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)對睡眠呼吸障礙的評(píng)估與PSG的一致性好，尤其對于中重度的OSAS，診斷的特異度和靈敏度顯著提高［18-19］，因此，本研究采用AHI≥15次/h來界定OSAS的嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，102例抑郁障礙患者中伴發(fā)中重度OSAS的患者為31例，比例為30.4%。多項(xiàng)研究顯示，在普通人群中以AHI≥15次/h界定OSAS的發(fā)生，OSAS患病率為2%～4%［20-22］，遠(yuǎn)低于本項(xiàng)研究的30.4%。相關(guān)學(xué)者以重度抑郁障礙患者為研究對象，回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)重度抑郁障礙患者伴發(fā)OSAS的患病率為13.94%［10］，這也低于本項(xiàng)研究。但洪玲玲等［23］對抑郁障礙患者共病OSAS的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其共病患病率為48.3%，這一結(jié)果明顯高于本研究，分析其原因可能與研究過程中樣本的選擇及睡眠監(jiān)測方法的差異有關(guān)。

CPC對呼吸和心電進(jìn)行整合，通過心率變異度和心電圖中導(dǎo)出的呼吸信號(hào)的頻率和次數(shù)，生成睡眠圖譜。伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組患者淺睡時(shí)間較不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組增加，而熟睡時(shí)間較不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組減少。說明伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙患者的穩(wěn)定睡眠減少，不穩(wěn)定睡眠增加，睡眠障礙較不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙患者更為嚴(yán)重。兩組的PSQI評(píng)分也有顯著差異，提示兩組間的主觀睡眠及客觀睡眠均有差異。抑郁障礙共病OSAS對睡眠呼吸事件產(chǎn)生了影響［23］。

伴發(fā)或不伴發(fā)中重度OSAS的兩組抑郁障礙患者HAMD-17評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組存在更為嚴(yán)重的抑郁癥狀。AHI是通過CPC監(jiān)測低頻耦合時(shí)間和頻率計(jì)算得出的，AHI的值越高，低頻耦合的持續(xù)時(shí)間越久。相關(guān)分析中顯示，抑郁的嚴(yán)重程度與熟睡時(shí)間和REM睡眠時(shí)間呈正相關(guān)，與淺睡時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。深睡眠對消除疲勞、調(diào)節(jié)激素分泌有重要的作用，深睡眠的減少是由于交感神經(jīng)興奮，呼吸節(jié)律不平穩(wěn)、頻繁的微覺醒及睡眠中斷，這種片段化睡眠導(dǎo)致患者產(chǎn)生疲勞感、精力下降、注意力集中困難、軀體化癥狀以及情緒調(diào)節(jié)受損，睡眠感受更差［24-25］。本研究結(jié)果顯示，淺睡時(shí)間是抑郁障礙患者發(fā)生中重度OSAS的影響因素，而反復(fù)的覺醒及睡眠的片段化可能是OSAS患者上氣道塌陷造成的。因?yàn)樯蠚獾阑顒?dòng)不穩(wěn)定，容易塌陷，繼而發(fā)生慢性低氧血癥、高碳酸血癥，從而使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀。

本研究中AHI與HAMD-17總分及各因子（自殺除外）評(píng)分呈正相關(guān)，回歸分析中也顯示HAMD-17總分及PSQI評(píng)分是中重度OSAS的影響因素。抑郁的程度越重，主觀睡眠質(zhì)量越差，伴發(fā)程度更重OSAS的可能性增加。因此，抑郁障礙和OSAS相互影響，如果能夠?qū)榘l(fā)OSAS抑郁障礙患者的OSAS癥狀處理好，就可以提高其抑郁障礙治療有效率［26］。因此，對于抑郁障礙患者抗抑郁治療前，有必要篩查其是否伴有OSAS。研究結(jié)果顯示，PSQI評(píng)分、HAMD-17總分及淺睡時(shí)間是伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙的影響因素。對于程度更重伴有更多睡眠主訴的抑郁障礙患者要篩查OSAS，以期獲得更好的抗抑郁治療效果。

作者貢獻(xiàn)：宋蘇琪、張凱、周曉琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)檢索，資料收集；宋蘇琪撰寫文章；劉寰忠負(fù)責(zé)文章的可行性分析，文章的修訂，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究局限性：

（1）本研究只納入了102例患者，今后的研究中可以納入更大的樣本，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。（2）本研究是一項(xiàng)橫斷面研究，所有入組的患者在未服藥的情況下行心肺耦合（CPC）睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)監(jiān)測，未與服藥后的睡眠狀況進(jìn)行比較，在今后的研究中進(jìn)一步納入服藥后的睡眠評(píng)估，比較抗抑郁藥物對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的程度有無影響。（3）目前以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）提供的睡眠呼吸暫停指數(shù)作為OSAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究未應(yīng)用PSG，而選用更為便攜的CPC睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測，導(dǎo)致結(jié)果可能會(huì)存在偏倚，在之后的研究中選擇PSG作為對照，評(píng)估CPC睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)的診斷價(jià)值。