小劑量等比重布比卡因腰麻在肛腸手術中的應用

王勇軍,崔 燕,聶 淏,李長壽

肛腸手術是外科手術中較為常見的一類手術，主要用于治療肛周膿腫、肛裂、肛瘺、痔瘡等疾病。患有肛腸疾病的患者十分痛苦。對于肛腸手術患者來說，良好的麻醉效果非常重要，它可以保證術中具有完善而持久的止痛、良好的肌松狀態，術中出血較少，可以抑制迷走神經反射[1]，術后并發癥少。超小劑量等比重布比卡因腰麻應用于肛腸手術患者的麻醉具有滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇患者標準：年齡18～60歲；體重40～90 kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：合并其他系統性疾病。將符合選擇標準的120例患者隨機分為2組：小劑量組(布比卡因0.125% 3 mL)、常規組(布比卡因0.5% 1 mL)2組，每組60例，其中男性93例，女性27例。手術類型：肛周膿腫根治術30例、肛裂切除術6例，肛瘺切除術17例，混合痔外剝內扎術67例。

1.2 麻醉方法：患者進入手術室后，開放上肢靜脈(留置針規格20 G或22 G)，在麻醉開始前輸入林格氏液200～300 ml，常規監測BP、R、HR、ECG、SpO2。2組患者均采取左側臥位，選取L3-4間隙用腰硬聯合麻醉使用的細腰麻針進行蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功見腦脊液后，針尖斜面向頭側，注入腰麻藥(速度均為0.3 ml/s)，常規組注入布比卡因0.5% 1 mL重比重液；小劑量組注入布比卡因0.125% 3 mL等比重液。操作結束后，翻身平臥，調整麻醉平面在第10胸椎以下，注藥后3 min測麻醉平面，5 min后按手術要求安置體位。術中常規鼻導管持續低流量吸氧，術中連續監測BP、R、HR、ECG、SPO2。觀察患者麻醉起效時間、感覺阻滯平面、麻醉鎮痛效果、直腸牽拉反應、術后患者下肢運動肌力恢復時間、感覺阻滯恢復時間，有無頭痛、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應。

1.3 觀察與評定：①蛛網膜下腔給藥后記錄針刺無痛的平面為感覺阻滯平面。②下肢運動阻滯評分采用改良Bromage評分方法[2]，標準為：1分(完全阻滯，不能屈曲膝關節、踝關節)；2分(部分完全阻滯，僅能屈曲踝關節)；3分(部分阻滯，僅能屈曲膝關節)；4分(髖關節屈曲功能減弱)；5分(髖關節屈曲完全)；6分(膝關節屈曲完全)。記錄運動阻滯起效時間為注藥后至Bromage標準3分的時間，運動阻滯恢復時間為注藥后至改良Bromage標準≥5分的時間。感覺阻滯恢復時間為最高針刺無痛平面下降2節段。③麻醉鎮痛效果評級：1級為術中無疼痛、牽拉反應等不適癥狀；2級為有能夠忍受的輕微不適或牽拉反應；3級為能感到疼痛，需用輔助藥；4級為需用較大量輔助藥或改換麻醉。④比較2組發生低血壓、頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應率。⑤比較2組患者直腸牽拉反應。直腸牽拉反應的分級：0級為患者很難忍受牽拉反應，心率和血壓波動較大，需要給予鎮痛藥或阿托品才能繼續手術；Ⅰ級為患者尚能忍受牽拉反應，心率和血壓波動小，不需要給輔助藥物；Ⅱ級為患者有輕微不適，心率和血壓幾乎無波動；Ⅲ級為患者無任何不適。

2 結果

2.1 2組患者麻醉后情況比較:2組患者的麻醉感覺阻滯平面、阻滯起效時間相比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者的改良Bromage運動評分、感覺阻滯恢復時間、運動阻滯恢復時間相比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者麻醉后情況比較

2.2 2組患者麻醉并發癥比較：2組患者惡心嘔吐、血壓下降相比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者麻醉并發癥比較[n(%)]

2.3 2組患者麻醉鎮痛效果評級與直腸牽拉反應情況比較：2組患者麻醉鎮痛效果評級比較差異無統計學意義(P>0.05)，小劑量組麻醉效果1級56例，2級4 例；常規組1級58例，2級2例。2組患者術中直腸牽拉反應情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

肛腸疾病是臨床常見病，由于肛門周圍骶神經分布豐富并且對痛覺敏感，因此完善的麻醉是完成肛腸手術的重要環節[3]。腰麻具有操作方便、起效迅速、鎮痛效果確切、肌肉松弛良好等特點[4-5]，并且對患者血流動力學的影響較小且不影響患者自主呼吸，特別適用于下腹部、會陰部、下肢手術的麻醉，因此腰麻在肛腸手術中被廣泛應用[6]。布比卡因作為經典的長效酰胺類局麻藥，因其良好的麻醉效果而成為腰麻的常用藥，雖然布比卡因具有心臟毒性這一不良反應，但有研究顯示，應用小劑量布比卡因并不會增加心臟毒性或者其他心血管不良反應[7]。低血壓、惡心嘔吐、頭疼、尿潴留是腰麻常見并發癥，其中尿潴留發生率為 38%～52%[8]。傳統布比卡因等比重或重比重腰麻方法，麻醉起效快、效果確切、阻滯完全，但患者術后感覺恢復時間、下肢運動恢復時間較長，術后尿潴留等并發癥的發生率較高，給患者造成了嚴重的不適感[9]。肛腸手術后，盡快恢復患者下肢運動功能，讓患者盡早下地活動對患者術后的快速康復以及減輕陪護壓力是非常有益的[10]。有研究表明，小劑量等比重布比卡因腰麻對患者術后排尿功能恢復的影響小于重比重布比卡因腰麻[11]。Arne[12]等在動物實驗中證實小劑量等比重布比卡因腰麻在術后運動功能恢復更快。長期的臨床實踐中發現，在肛腸手術的麻醉選擇上，蛛網膜下腔阻滯總體上優于硬膜外腔阻滯和骶管阻滯[13]。腰麻最困擾的并發癥是對運動、感覺和交感神經系統的殘留阻斷效應，這直接導致患者不能盡快恢復活動，偶有頭痛和尿潴留發生[14]。對于同一手術部位，蛛網膜下腔阻滯麻醉效果和阻滯平面的影響因素主要有局麻藥的比重、劑量濃度和容積[15]。重比重布比卡因腰麻具有麻醉起效快而確切，但對患者的交感神經阻滯廣，對呼吸循環影響較大，且與骶尾結合時間長影響尿道括約肌的功能，易發生尿潴留[16]。等比重布比卡因腰麻其藥物在腦脊液中分布均勻，對骶神經阻滯時間較短，利于術后恢復下肢運動以及排便排尿功能。在日常臨床麻醉中，我們不斷地實踐總結，最終選擇了小劑量布比卡因(0.125% 3 ml)等比重腰麻應用于肛腸手術的麻醉，并在臨床上取得了滿意的麻醉效果。

比較2組布比卡因腰麻用于肛腸外科手術均可取得滿意的麻醉效果，但小劑量組對患者的呼吸和循環影響小，術中下肢麻木沉重感輕，且運動功能阻滯輕微，雙下肢伸屈活動不受限，術后運動功能恢復快，尿潴留發生率低，有利于患者快速康復，提高了圍術期患者的安全性和舒適度。所以小劑量等比重布比卡因腰麻是一種安全可靠的麻醉方法，可以廣泛用于臨床。