PTBD、ERBD引流在惡性梗阻性黃疸患者術前減黃的效果分析

潘宏剛,羅少龍,蔣 磊

惡性梗阻性黃疸指惡性腫瘤或轉移性淋巴結直接侵犯或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻而引起的黃疸，發病隱匿，具有惡性程度高、致死率高等特點[1-3]。經皮肝穿刺膽道造影引流術(PTBD)與經內鏡膽道內支架放置術(ERBD)為臨床常用的兩種減黃引流方式，而關于二者的應用及減黃效果臨床尚存爭議[4]。本文就PTBD、ERBD引流分別用于惡性梗阻性黃疸減黃的療效展開對比研究，以期為臨床治療該病提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2017年8月-2019年12月于我院收治的82例惡性梗阻性黃疸患者為研究對象，開展回顧性分析?；颊呔行g前減黃，根據術前減黃方式的不同將患者分為PTBD組48例和ERBD組34例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床資料完整。排除標準：①合并凝血功能障礙；②伴嚴重全身性感染者；③對比劑過敏者；④合并大量腹腔積液者；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥手術禁忌證患者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法：PTBD組患者取平臥位，常規消毒穿刺點、鋪巾。采用日本阿洛卡prosund α7彩色多普勒診斷儀探查，找到目標膽管，定位最佳穿刺點，一般取第7～9肋間腋中線或腋前線穿刺。采用2%利多卡因局麻自皮下至肝包膜下，將進針處皮膚切開2～3 mm，于超聲實時引導下，采用18G介入穿刺針經皮經肝穿刺膽囊或目標擴張膽管，應用seldinger法置入8 Fr豬尾型膽道引流管，并將體外引流管固定于皮膚。

ERBD組術前常規肌注地西泮10 mg，鹽酸哌替啶100 mg,間苯三酚40 mg，部分患者給予丙泊酚,鹽酸阿芬太尼靜脈全身麻醉。采用日本Olympus公司生產的TJF240型十二指腸鏡操作，以導絲引導法進行選擇性膽管插管，如插管困難，采取乳頭括約肌預切開術，X線指導下使導絲穿越狹窄段膽管，測量選擇合適長度的膽道支架采取膽道支架置入術。膽道狹窄處膽道支架不能通過時，以8.5Fr擴張導管對狹窄部位進行擴張。所有患者術后均常規監測心率、血壓等生命體征，密切觀察有無活動性出血、腹痛等情況，術后當天預防性應用抗生素抗感染，同時予以止血、保肝、抑酸、營養支持等治療。

1.3 診斷標準：患者均符合術前減黃標準[5]：①血清總膽紅素(TBIL)>342 μmol/l；②可見黃疸已超過2周；③凝血酶原時間明顯延長；④已發生梗阻性化膿性膽管炎。

1.4 療效標準：①比較2組減黃前后TBIL及直接膽紅素(DBIL)水平。分別于減黃前及減黃后1、7 d采用美國雅培公司生產的Ci82000型自動生化分析儀檢測TBIL、DBIL水平，試劑盒均購自北京盈東生物技術有限公司。②比較2組減黃前后肝功能及白細胞水平。采用生化分析儀檢測血清谷草轉氨酸(AST)、谷丙轉氨酸(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)水平，試劑盒均采購自上海撫生實業有限公司；采用深圳市普樂瑞生物科技有限公司生產的BC-2600型血液分析儀及配套試劑盒檢測白細胞(WBC)水平。③比較2組并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組減黃前后TBIL及DBIL水平比較：2組減黃后1 d TBIL、DBIL水平均顯著低于減黃前(P<0.05)，減黃后7 d TBIL、DBIL水平均顯著低于減黃前及減黃后1 d (P<0.05)；兩組減黃前后TBIL、DBIL水平均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組減黃前后TBIL及DBIL水平比較

2.2 2組減黃前后肝功能及WBC水平比較：2組減黃后AST、ALT、GGT、ALP、WBC水平均顯著低于減黃前(P<0.05)；PTBD組減黃后WBC水平顯著低于ERBD組(P<0.05)，見表3。

表3 2組減黃前后肝功能及WBC水平比較

2.3 2組并發癥發生情況比較：2組膽囊炎、消化道出血、胰瘺、膽瘺、腸梗阻發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組手術并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

惡性梗阻性黃疸是由膽道內或膽道臨近部位的惡性病變阻礙膽汁由膽道流入十二指腸引發膽道內壓力增高，膽汁由肝細胞和毛細膽管逆流入血竇、竇周，使血中結合膽紅素水平升高引起的黃疸，目前膽道引流主要分為膽道外引流和膽道內引流兩種方式，PTBD為臨床常用的膽道外引流方式，ERBD則為主要的膽道內引流方式，故本文就PTBD、ERBD引流分別用于惡性梗阻性黃疸減黃的療效展開分析。

3.1 PTBD與ERBD對患者血清膽紅素及肝功能的影響：本研究結果顯示，2組減黃后TBIL、DBIL、AST、ALT、GGT、ALP及WBC水平均顯著低于減黃前，而PTBD組減黃后7 d TBIL、DBIL及WBC水平明顯低于ERBD組，提示兩種減黃方式均可有效降低血清膽紅素水平，幫助肝功能恢復，而PTBD方式減黃7 d后降低膽紅素效果更顯著，感染風險可能更低。劉浩等[6]研究顯示，PTBD將淤積的膽汁通過導管引出體外，可有效降低血清膽紅素水平，減少內毒素血癥的發生，降低梗阻性黃疸患者發生致死性并發癥的危險。Jae等[7]研究顯示，ERBD術中置入的金屬支架表面通常無覆膜，導致腫瘤組織可嵌入支架出現再次梗阻，而塑料支架雖然表面有覆膜，腫瘤組織無法嵌入，但由于內徑較小，引流效果較差。潘孜博等[8]研究發現，ERBD較PTBD大幅提高膽道細菌培養陽性率，以腸桿菌、腸球菌為主。筆者認為，ERBD方式可能由于置入支架，隨著時間推移，膽汁及腫瘤組織可能再次堵塞部分支架，造成引流后期膽紅素水平下降、速率變慢；而PTBD方式可通過導管將膽汁不斷引流到體外，引流效果穩定。而ERBD組減黃后WBC水平較高，原因可能為ERBD操作破壞oddi括約肌導致腸內容物進入膽道，細菌感染增加，引起WBC水平上升[9-12]。

3.2 PTBD與ERBD患者并發癥發生情況：本研究結果顯示，2組膽囊炎、消化道出血、胰瘺、膽瘺、腸梗阻發生率比較無顯著差異，提示PTBD與ERBD對并發癥發生的影響較小。陳萃等[13]研究顯示，采取PTBD減黃的重度患者由于感染及炎癥等程度增加，可導致膽汁黏滯，細菌易附著于引流管內壁，導致引流管堵塞，增加感染風險，臨床可通過沖洗引流管將阻塞物稀釋后吸出，從而解除梗阻。吳東方等[14]研究顯示，部分經ERBD引流患者支架置入后，膽管內壓力下降，膽管緊緊附著在膽管支架周圍，引發膽囊炎癥。Li等[15]研究顯示，PTBD可引起膽瘺、膽道感染等并發癥顯著增加，與本研究結果存在差異，考慮與本研究納入樣本量較小有關，今后需擴大樣本量做進一步研究。