經臍單孔腹腔鏡在復雜子宮肌瘤剔除手術中的應用優勢

雍圓圓，宋 丹，馬 遠，丁永慧

子宮肌瘤是女性生殖系統中最常見的良性腫瘤，多發生于育齡期女性，主要表現為經量增多及經期延長、下腹包塊、白帶增多、壓迫癥狀，貧血及不孕等，對患者的日常生活造成較大的影響。目前臨床手術治療子宮肌瘤多以開腹手術或多孔腹腔鏡手術為主。開腹手術由于創傷大、術后恢復慢且腹部切口影響美觀等原因逐漸被多孔腹腔鏡所取代。但多孔腹腔鏡由于碎瘤器的使用造成術后子宮肌瘤或子宮惡性腫瘤盆腹腔播散種植的報道日漸增多，因而在子宮肌瘤剔除術的應用中備受爭議。近年來，隨著微創手術的發展，經自然通道的內鏡手術應運而生，經臍單孔腹腔鏡手術(LESS) 的效果和安全性倍受關注[1]。本文旨在探討經臍單孔腹腔鏡在復雜子宮肌瘤剔除術中的可行性及應用優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年12月-2020年12月在寧夏醫科大學總醫院行復雜子宮肌瘤剔除術的160例患者。按照手術方案不同分為觀察組(單孔組，n=80)和對照組(多孔組，n=80)。觀察組患者平均年齡(42.2±0.77)歲，單個巨大肌瘤42例，子宮多發肌瘤29例，特殊位置肌瘤(宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等)9例。對照組患者平均年齡(43.3±0.82)歲，單個巨大肌瘤38例，子宮多發肌瘤29例，特殊位置肌瘤13例。2組患者平均年齡及肌瘤類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 復雜子宮肌瘤的納入與排除標準

1.2.1 納入標準：單個子宮肌瘤直徑≥8 cm；子宮體積≥妊娠12周；特殊部位的肌瘤(宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等)[2]。

1.2.2 排除標準：合并腎、肝、心等臟器功能不全者；合并妊娠的子宮肌瘤者；宮頸或子宮內膜惡性病變者；全身情況差，不能耐受腹腔鏡手術的患者；有盆腹腔手術史或術前評估盆腔粘連嚴重的患者；腹腔鏡中轉開腹手術者[3]。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組患者均全麻后取膀胱結石位，于臍隆處取縱切口長約2.5 cm,逐層切開皮膚、皮下組織及腹膜，置入切口保護套及自制PORT，置入鏡頭及腔鏡手術器械，形成氣腹。術中、術后臍孔氣腹壓力常為13～15 mmHg，必要時放置舉宮器協助舉宮，探查肌瘤位置、大小、質地、生長部位等，分別采取不同的手術方法。

1.3.2 對照組肌瘤剔除方式同觀察組，但術中使用碎瘤器將肌瘤取出體外[4]。

1.4 術后處理：抗生素預防用藥24 h，術后根據血常規、有無發熱決定是否繼續應用抗生素；術后給予縮宮素促進子宮收縮預防術后出血。

1.5 術后監測指標：比較2組患者的臨床指標，包括手術時間(從麻醉成功后手術開始至手術結束的時間)、術中出血量、首次肛門排氣時間、術后住院天數、術后12h VAS評分、CS評分、術后并發癥(腸梗阻、切口疝、切口感染、雙下肢靜脈血栓)發生率及盆腹腔種植率(術后隨訪6個月)情況。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較：本研究共收集病例資料160例，行單孔腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術的患者80例，多孔腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術的患者80例。對其一般資料進行比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 2組患者臨床資料比較：觀察組的手術時間、術中出血量、首次肛門排氣時間、術后住院時間、術后12h VAS評分低于對照組，CS評分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床資料比較

2.3 2組患者術后并發癥比較：2組患者術后并發癥(腸梗阻、切口疝、切口感染、雙下肢靜脈血栓)發生率及盆腹腔種植率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

既往認為復雜子宮肌瘤是腹腔鏡手術的絕對或相對禁忌證，其主要問題是術中出血、縫合技術、肌瘤的取出。但隨著腹腔鏡技術的發展和經驗的積累，腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除已經不再是腹腔鏡手術的禁忌證。美國食品藥品管理局(FDA)于2014年4月發表聲明[5]：子宮肌瘤剔除術中使用碎瘤器可能導致子宮肉瘤的播散性種植或良性子宮肌瘤剔除術后發生播散性平滑肌瘤的發生，降低患者的生存時限，使得子宮肌瘤術中電動旋切器的使用受到了質疑。在此情況下，由于術中不使用電動旋切器，而將肌瘤自臍部切口分塊取出，故而避免了子宮肉瘤及肌瘤的醫源性播散，單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術得到了國內外廣大學者的認可，并且隨著技術的成熟，許多學者對單孔腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術進行了不斷嘗試，取得了良好的效果[6]。近年來，寧夏醫科大學總醫院開展了單孔腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術，雖然手術難度較大，但手術過程多比較順利，術后患者恢復快。本研究中，單孔腹腔鏡組手術時間、術中出血量、首次肛門排氣時間、術后住院天數、術后12 hVAS評分明顯低于多孔腹腔鏡組，CS評分高于多孔腹腔鏡組，但2組患者術后并發癥(腸梗阻、切口疝、切口感染、雙下肢靜脈血栓)發生率及盆腹腔種植率比較差異不顯著。由此可以看出，與傳統多孔腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術有其獨特的優勢[7]。單孔腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術由于經臍部切口取瘤，明顯縮短手術時間，減少了氣腹刺激時間，減輕患者術后肩背部疼痛，使術后恢復較快，且術中避免使用了碎瘤器，減少了肌瘤在腹腔種植轉移的播散。此外經臍單孔手術屬于經自然腔道手術，術后切口愈合好，能達到更好的美容效果，值得在臨床上進一步推廣[8]。因此，對于有經驗的、腹腔鏡技術熟練的醫生在腹腔鏡下行復雜子宮肌瘤剔除術是安全可行的。雖然單孔腹腔鏡下行復雜子宮肌瘤剔除術與傳統腹腔鏡手術的臨床療效相當，前者創傷性更小，術后恢復快，更易為患者接受，但單孔腹腔鏡手術也有其局限性，在臨床中更需要結合患者實際情況選擇合適的手術方案[9-10]。